2009-Ph. Khayat. Crêtes minces et implants étroits

PI
IMPLANTOLOGIE
I
j
Crêtes minces
et implants étroits
de deuxième génération
) Philippe KHAYAT
> Manal TAHRI
(Paris)
Éviter Les greffes et autres techniques
daugmentation osseuse grâce aux
impLants de faibLe diamètre, conserver
La résistance mécanique et Limiter
Le risque de fracture, disposer dune
bonne ergonomie au pLan prothétique
nous paraissaient être des objectifs
inconciLiabLes. Ce West pLus Le cas
aujourdhui avec Les impLants étroits
de deuxième génération.
Lorsque la largeur de la crête est infé
rieure à 5 mm, il devient très difficile
de placer des implants de diamètre
standard (3,7 à 4,0 mm). On a alors
recours à des techniques d’augmentation osseuse
ou d’expansion. Dans les deux cas, la chirurgie est
délicate et, lorsqu’il s’agit d’autogreffes osseuses
ou même de régénération osseuse guidée, beaucoup
plus contraignante pour le patient (délai de cicatri
sation allongé, suites postopératoires plus impor
tantes).
L’utilisation d’implants de faible diamètre permet
d’éliminer ces contraintes. Deux inconvénients sont
cependant généralement associés à ces implants
le risque de fracture. Il limite les indications. Un
fabricant, par exemple, ne valide pas l’utilisation de
ses implants de 3,0 mm dans le secteur postérieur.
Pour augmenter la résistance mécanique et éliminer
la zone de connexion plus fragile, de nombreux
implants étroits sont monolithiques
la préparation de la partie prothétique directement
en bouche dans le cas d’implants monolithiques.
Vibrations, élévation de température, impossibilité
Mots-clés
>
Crête mince
>
Implant étroit
>
Monolithique
—
>Altiage
de titane
—
>
Zimmer
One.Piece®
Numéro spécial
-
Avril 2009
15
•
IMPLANTOLOGI[
Tableau 1. Revue de Littérature scientifique.
HaLlman [11
2001
Mazor (2]
2004
. Étude prospective
. ImpLants de 3,3 mm de diamètre
1
182 implants ITI
• Suivi de un an
,. Étude rétrospective
32 implants
• Implants de 2,4 mm de diamètre
monoLithiques • Mise en charge immédiate
Hi-Tec
• Suivi jusqu’à 5 ans
•Étude rétrospective
• Implants de 3 à 5 mm de
45 implants
diamètre
monolithiques
• Temporisation immédiate
Nobe[Direct
• Suivi jusqu’à 32 mois
•
99,4% de survie
96,4 % de succès
Perte d’os marginaL : 0,35 mm
•
96,8 % de survie
•
Critères de succès de Roos
Absence de résultats
radiologiques
Pas de critères de succès
•
-
Parel (3]
2005
Romeo (4]
2006
• Étude rétrospective
122 implants ITI • ImpLants de 3,3 mm de diamètre
• Suivi jusqu’à 7 ans
77 implants
monolithiques
stmann (5]
NobelDirect
(3 mm 0 : 7)
2007
et 38
NobeLPerfect
Stuart (6]
2007
Atbrektsson
[7]
2007
• Étude prospective
• Implants de 3 à 5 mm de
diamètre
• Temporisation immédiate
• Suivi de un an
Absence de résultats
Critères de succès
d’Albrektsson et de Roos
• Au maxillaire : 98,1 % de
survie et 96,1 % de succès
• A La mandibuLe : 96,9 % de
survie et 92 % de succès
• Perte d’os marginal : 1,5 mm
Critères de succès
d’Atbrektsson modifiés
Succès
grade 1 : <2 mm de perte
osseuse
grade 2 : <3 mm de perte
osseuse
• 94,8 % de survie
• Perte d’os marginal
moyenne 2,1 mm
.46.7 % de succès (grade 11
• 72 .2% de succès (grade 21
-
-
48 implants
Anew
• Étude rétrospective
• Implants de 1,8, 2,2 et de 2,4 mm
Pas de critères de succès
de diamètre
• Temporisation immédiate
• Suivi jusqu’à Sans
• 100% de survie
550 implants
‘monoLithiques
NobelDirect
‘13 mm 0:55)
• Étude rétrospective
muLticentrique 118 centres)
• ImpLants de 3 à 5 mm de
Pas de critères de succès
diamètre
• 98% des implants de 3 mm 0 mis
en charge immédiatement
• Suivi de un an
• 89,3 % de survie
• 80% de survie des implants
0 3 mm
• Étude rétrospective
multicentrique (25 centres)
• Suivi de 6 mois à 6 ans
• 98,2 % de survie
Siepenkothen 1 009 implants
monolithiques
[81
N obeLD j rect
2007
Pas de critères de succès
Ttères de succès
• Étude rétrospective
d’Albrektsson modifiés
multicentrique (4 centres)
‘117 impLants
Succès
Sennerby [9•
monolithiques ; • Implants de 3 à 5 mm
grade 1 : < 2 mm de perte
• 81 % des implants ont été mis en
NobelDirect
osseuse
2008
charge immédiatement
(3 mm 0 : 17)
grade 2 : < 3 mm de perte
• Suivi de 18 mois
osseuse
• Étude rétrospective
• ImpLants de 3 à 3,5 mm de
510 implants
Critères de succès
Degidi [10]
diamètre
Plusieurs
d’ALbrektsson cités
• Temporisation immédiate
marques
mais non utilisés
2008
dans 50 % des cas
d’impLants
• Suivi jusqu’à 7 ans
• Étude prospective
31 implants
Reddy [11]
• ImpLants de 3 mm de diamètre
Pas de critères de succès
monolithiques • Temporisation immédiate
BioHorizons
2008
• Suivi de un an
-
-
16
97,8 % de survie
radiologiques
Pas de critères de succès
• 95 % de survie
Perte d’os marginaL
moyenne : 2.4 mm
.41% de succès (grade li
• 68.2 % de succès (grade 21
‘.
• 99.4 % de survie
• Pas de différence de perte
d’os marginal entre tes
différentes marques
d’implants
.967% de survie
• Perte d’os marginaL : 0,7 mm
Numéro spécial
-
AvriL 2009
IMPLANTOLOGIE
d’utiliser un transfert lors de l’empreinte ou un
duplicata de p••er lors de la coulée sont alors quelques
uns des problèmes rencontrés.
Ces défauts disparaissent avec les implants étroits de
deuxième génération. Nous décrirons ici l’implant
One—Piece de 3ï) mm (Ziminer Dental).
Revue de litiérature scienlilique
D’une façon générale de très bons taux de succès
sont obtenus avec les implants de faible diamètre
b
[1—4, 6, 8, 10—11],
1). Les publications font
cependant apparaître des résultats contrastés pour
l’implant NobelDirect (Nobel Biocare). Cet implant
présente une large zone cervicale rugueuse et non
spiralée destinée à se situer en regard des tissus mous.
Cette configuration ne fait pas l’objet d’un consensus
et quelques auteurs [5, 7, 9] décrivent des pertes
osseuses cervicales avec cet implant.
TiIeau 2. Propriétés mécaniques des titanes purs
et alLié.
Rèsistauce è la
traction (MPa)
Limite
elastique
(Mm)
Titane
commercialement pur
grade 1
240
170
Titane
commercialement pur
grade 2
345
275
Titane
commercialement pur
grade 3
450
380
Titane
commercialement pur
grade 4
550
483
Alliage de titane Ti6AI4V
grade 5
895
828
Caractéristiques de l’implant
One-Piece® de 3,0 mm
L’implant est en alliage de titane. Il s’agit deTi6Al4V
qui contient 90 % de titane, 6 % d’aluminium et 4 %
de vanadium. Les propriétés mécaniques de cet alliage
sont très supérieures à celles du titane commercia
eaL 21. Selon le type de titane pur,
lement pur
la résistance à la traction (représentative de la résis
tance à la fracture) est doublée, voire triplée avec le
Ti6A14V Objet de controverse dans les années 80,
la parfaite biocompatibilité du Ti6A14V, très large
ment utilisé dans d’autres spécialités, est maintenant
bien établie [12-16].
—
Cet implant reste proche de la famille des implants
Tapered Screw—Vent (Zimmer Dental). Comme
eux, sa partie endo—osseuse présente
une légère conicité (meilleure stabilité primaire);
une surface rugueuse obtenue par sablage et mor—
dançage (amélioration du contact os—implant);
une triple spire (insertion plus rapide).Par contre,
la distance interspire est de 0,4 mm pour le One—
Piece de 3,0 mm alors qu’elle est de 0,6 mm pour
le Screw—Vent. Cette réduction permet de limiter
l’enfoncement de l’implant à 1,2 mm par tour lors
de l’insertion. Ce facteur est important car la partie
prothétique du One—Piece de 3,0 mm est asymé
trique. En fin d’insertion, l’implant doit donc être
visséjusqu’à ce que la face vestibulaire soit convena
blement orientée. Il est alors souhaitable que cet
ajustement final en rotation ne s’accompagne pas
d’un déplacement vertical important.
—
—
—
Résistance mécaniiiue considérablement améliorée
Grâce à deux caractéristiques importantes
l’implant est monolithique. La partie prothétique
supraosseuse est un faux—moignon situé dans le pro
longement du corps endo—osseux de l’implant. Il
n’y a donc pas de point de fragilité, filetage inter
ne, cannelures ou hexagone interne dans la zone
—
cervicale.
Numéro spécial AvriL 2009
-
Aspects prolbétiilues originaux
Le caractère unique de l’implant One—Piece lui
est conféré par sa partie prothétique constituée
d’un faux—moignon anatomique avec congé péri
phérique et feston vestibulaire. Si l’implant est bien
placé, aucune préparation n’est nécessaire. On évite
ainsi des vibrations intempestives et une éventuel
le élévation de température. L’absence de prépa
ration permet également l’utilisation de transfei-ts,
de duplicata de pilier (faux—moignon) et de chapes
provisoires ou calcinables. L’utilisation de ces
composants rend la prothèse bien plus facile à réa
liser.
La combinaison de ces propriétés permet de parler
aujourd’hui d’implants de faible diamètre de
deuxième génération.
17
•
•
IMPLANTOLOGIE
Indications de l’implant One-Piece®
3,0 mm
le remplacement d’une incisive mandibulaire fig. 10
à 24);
les secteurs prémolaires maxillaires
le remplacement des incisives latérales maxillaires
(fig. 25 à 281. C’est la situation la plus contraignante
au plan esthétique. Le choix entre un implant droit
et un implant à moignon angulé à 17° n’est pas
toujours facile. Le chirurgien aura intérêt à utiliser
les préformes de visualisation.
—
—
L’implant One—Piece de 3,0 mm peut être utilisé
dans 4 grandes catégories d’indications classées ici
par ordre de difficulté croissante
les secteurs prémolaires mandibulaires (fig. 1 à
— le remplacement d’une molaire mandibulaire avec
2 implants de 3,0 mm;
—
--
—
ru
— — —— — — w
—
I
ITIj1J’
1 et 2. La crête est
mince (4,2 à 4,8 mm)
et ne permet pas
La pose d’impLants de
diamètre standard.
Pour éviter La greffe,
des impLants One
Piece de 3.0 mm
(Zimmer DentaL)
sont prévus.
3 et 4. Uinsert spécial est pLacé sur La cLé à cLiquet et vient
semboîter sur La partie prothétique de L’implant One-Piece.
18
ûûo
5 et 6. Le positionnement idéaL de L’impLant est obtenu
lorsque la face vestibulaire est bien orientée et que la limite
cervicaLe est à environ 2 mm du rebord osseux.
Numéro spécial AvriL 2009
-
IMPLANTOLOGIF
a e — — —
1. ContrôLe radiographique
le jour de La pose des
implants.
8 et 9. Contrôle clinique et radiographique à un an.
10. Crête très mince dans le secteur antérieur
mandibulaire (site 42)
lia 13. Malgré l’autogreffe osseuse, La pose dun
implant de diamètre standard est impossible.
14 16. Limplant One-piece de 3,0 mm est utilisé
dans ce cas. On veille à ce que la face vestibulaire soit
bien orientée et que la limite cervicale soit, ici, à
environ 1,5 mm du rebord osseux.
WT!!
Numéro spécial
-
Avril 2009
ÎTTTIWn
19
•
•
IMPLANTOLOGIE
-f
17 à 21. Une couronne provisoire est réalisée en utilisant La
chape beige et Le duplicata d’implant Livrés avec Le kit
prothétique.
22. ContrôLe radiographique Lors de La chirurgie.
23 CI 24. ContrôLe cLinique et radiographique à un an.
20
Numéro spécial
-
AvriL 2009
IMPLANTOLOGIE I
25 et 26.
Remplacement «une
incisive latérale
maxillaire dans une
situation où Uespace
mésio-distal est
réduit.
21 et 28. Contrôle
clinique et
radiographique à un
an.
Protocole d’utilisation de l’implant
One-Piece® 3,0 mm
Il existe quelques caractéristiques propres à cet im
plant
Prévisualisation de la position et de l’annulation
Une préforme de visualisation spécifique reproduir
la géométrie de la partie prothétique de l’implant.
Elle est placée dans le site implantaire après passage
du foret pilote pour vérifier la position et Fangula—
tion du futur moignon. Le choix entre la version
droite ou angulée (17°) peut être effectué à ce stade.
Insertion de l’implant
L’instrument de pose engage la partie prothétique
de l’implant et présente un repère vertical pour ficihter
son orientation. Il faut aligner cette ligne verticale
Numéro spécial Avril 2009
-
avec celle du conteneur stérile lors de la préhension
de l’implant (fig.
En bouche, le positionnement
idéal de l’implant est obtenu lorsque la face vestibu
laire (repère vertical sur l’instrument de pose) est bien
orientée et que la limite cervicale est à environ 1 .5
à 2 mm du rebord osseux (fig. 15—16). L’épaisseur de
la gencive et les impératifs esthétiques (secteur anté
rieur ou postérieur) sont des facteurs importants lors
du positionnement de la limite cervicale. LI faut rappe
ler que fimplant One—Piece de 3.0 mm s’enfonce
de I ,2 niin par tour complet.
..
Temporisation
En fonction des contraintes esthétiques, il faut soit
réaliser immédiatement une couronne provisoire en
sous—occlusion (on s’aide alors dc la coiffe beige sur
laquelle on crée quelques rétentions), soit sceller tel
le quelle cette même coiffe sur l’nnplant.
21
•
IMPLANTOLOGI[
Conclusion
L’implant One—Piece de 3,0 mm permet d’aborder
avec sécurité le traitement iniplantaire des crêtes
minces (infèrieures à 5 mm) et cf éviter l’utilisation
de techniques plus lourdes ou plus délicates
(augmentation osseuse ou expansion). L’intervention
est également beaucoup moins contraignante pour
le patient (délai de cicatrisation moins long et suites
postopératoires réduites).
La résistance mécanique améliorée de cet implant
monolithique en alliage de titane, sa partie prothé
tique anatomique ne nécessitant pas de préparation
et ses accessoires facilitant l’empreinte ainsi que les
autres étapes prothétiques, font du One—Piece de
3,0 mm un véritable implant étroit de deuxième
génération.
> Philippe KHAYAT
Docteur en chirurgie dentaire,
Professeur assistant affilié Université
de Washington,
Exercice exclusif de l’iinplantologie, Paris.
>
Manal TAHRI
Docteur en chirurgie dentaire,
Attaché d’enseignement associé,
département de parodontologie.
UFR de stomatologie et de chirurgie
niaxillo-faciale de la Salpétrière. Paris.
>
Bibliographie
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