autorisation pour administrer un médicament - Bienvenue

AUTORISATION POUR L’APPLICATION DE
LA CRÈME SOLAIRE, LA CALAMINE, LA CRÈME HYDRATANTE, LA CRÈME DE ZINC,
LE BAUME À LÈVRES ET POUR L’ADMINISTRATION DE GOUTTES NASALES SALINES ET
DE SOLUTION ORALE D’HYDRATATION
CENTRE DE LA PETITE ENFANCE
AU PETIT BRIN DE FOIN
161, rue Philippe-Goulet
Repentigny (Québec)
J5Y 4C4
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Formulaire d’autorisation
Le parent n’est pas tenu de consentir à l’application des autorisations. Toutefois, s’il ne
signe pas ce formulaire, la crème solaire, calamine, crème hydratante, la crème de zinc et le
baume à lèvres ne pourront être appliqués et les gouttes nasales salines et la solution orale
d’hydratation ne pourront être administrées. Il peut limiter la période de validité de
l’autorisation en inscrivant une durée d’application ou d’administration en inscrivant une durée
d’application à la rubrique prévue à cette fin.
J’autorise le centre de la petite enfance Au Petit Brin de Foin à appliquer ou administrer à mon
enfant, conformément à la présente autorisation :

la crème solaire
marque de commerce ___________________________

la calamine
marque de commerce ___________________________

la crème hydratante
marque de commerce ___________________________

la crème de zinc
marque de commerce ___________________________

le baume à lèvres
marque de commerce ___________________________

les gouttes nasales salines
marque de commerce ___________________________

la solution orale d’hydratation
marque de commerce ___________________________
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Nom et prénom de l’enfant
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Durée de validité de l’autorisation
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Signature du parent
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Date
Donnée CPE/formulaire/autorisation pour administrer un médicament