fiche de renseignements - Dragon Côte d`Opale - Kung

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
NOM : _______________________________________________________________________
PHOTO
A
COLLER
PRÉNOM : ____________________________________________________________________
NÉ(E) LE : ___________________________ Á_______________________________________
ADRESSE (ne pas oublier ville et code postale) :
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MOBILE : ______________________ TÉLÉPHONE FIXE : __________________________
E-MAIL (obligatoire): _______________________
J’autorise l’utilisation de mon image sur les différents moyens de communication audiovisuel :
oui-non (entourer la réponse)
SIGNATURE :
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TARIFS 2012 / 2013
Licence Fédération
29 €
Cotisation trimestrielle
26 €
Cotisation réduite
16 €
Soit 55€ ou 45€ le 1er trimestre
107€ ou 77€ pour l'année
Bénéficient de la cotisation réduite les mineurs, étudiants, demandeurs
d’emploi ... Sur justificatif à présenter aux membres du conseil.
Le chèque est à établir à l’ordre de « l’association Dragon Côte d’Opale ».
PIÈCES Á FOURNIR LORS DE L’ADHÉSION
•
1 certificat médical datant de moins de 2 mois obligatoire
•
1 autorisation parentale (pour les mineurs)
•
1 photo d’identité (pour la carte de licence)
•
La fiche de renseignements remplie (avec photo -sauf si déjà inscrit l’an passé-).
MATÉRIEL NÉCESSAIRE
•
Une tenue de kung-fu ou un pantalon noir et un t-shirt blanc ou noir.
LES COURS ONT LIEU :
•
Le lundi de 18h30 à 20h00 à la Salle du Chemin Vert (Boulogne-sur-Mer).
•
Le mardi de 19h00 à 20h30 à l’école Jules Ferry (Boulogne-sur-Mer).
•
Le jeudi de 18h30 à 20h00 à la Salle du Chemin Vert (Boulogne-sur-Mer).
•
Le samedi de 14h30 à 16h00 à l’école Jules Ferry (Boulogne-sur-Mer).
Pour tous renseignements :
Le site du club : http://dragonopale.e-monsite.com/
Email : [email protected] ou Tél : 06.08.26.96.69