formulaire de plainte sur la qualité du service

FORMULAIRE DE PLAINTE SUR LA QUALITÉ DU SERVICE
Service des plaintes sur la qualité - CNESST
Case postale 6056, succursale Centre-ville - Montréal (Québec) H3C 4E1
Téléphone : 514 906-3040 - Sans frais : 1 800 667-7585 - Courriel : [email protected]
1. Identification (*Champs obligatoires)
Nom*
Madame
Monsieur
Prénom*
N° de dossier CNESST du travailleur
1
Adresse
N° NEQ ou N° ENL
2
N° de fournisseur
3
Code postal
N° de téléphone*
de jour
1
2
3
Courriel
Langue de
correspondance
Fr.
Angl.
Si vous êtes un accidenté ou une victime d’un acte criminel : indiquer votre no de dossier CNESST du travailleur.
Si vous êtes un employeur : indiquer votre no d’entreprise du Québec (NEQ) ou votre no d’entité légale (ENL).
Si vous êtes un fournisseur : indiquer votre no de fournisseur.
2. Motifs de la plainte
Note : Vous pouvez joindre en annexe un complément d'information si requis.
3. Commentaires
Réservé à la CNESST
Date de réception
Signature
Date
La CNESST vous assure qu’elle traitera votre plainte en toute confidentialité.
5000
(2016-01)