Demande de pension d`orphelin/de rente d`orphelin pour les

Demande de pension d'orphelin/de rente
d'orphelin pour les personnes domiciliées
hors de Suède
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Si vous êtes domiciliée dans l'UE/l'EEE/la Suisse, n'utilisez
pas le présent formulaire, faites la demande dans le pays de
votre domicile.
Envoyez ce formulaire à :
Pensionsmyndigheten
SE-839 89 Östersund
Sweden
N'oubliez pas !
Joindre l'extrait d'acte de naissance et le certificat de décès
à la demande.
1. Demandeur - enfant pour lequel la pension est demandée
Prénom, nom de famille
Numéro d'état-civil/date de naissance
(année, mois, jour, numéro)
Adresse
Code postal, localité
Téléphone, domicile, indicatif régional compris Téléphone, travail, indicatif régional compris
Téléphone portable
2. Parent décédé
Prénom, nom de famille
année, mois, jour
Décédé
Numéro d'état-civil/date de naissance
(année, mois, jour, numéro)
Le décès a-t-il été causé par une blessure, une maladie ou un
accident de la vie professionnelle lors du trajet entre le
domicile et le lieu de travail ?
L'enfant a-t-il reçu une aide alimentaire au titre de la personne décédée ?
Non
Non
Oui
Oui
3. La personne décédée avait travaillé/habité dans un autre pays
La personne décédée avait-elle travaillé/habité
dans un autre pays que la Suède ?
Par suite du décès, l'enfant a-t-il droit à une pension ou
une autre compensation provenant d'un autre pays ?
Non
Oui, dans le pays suivant :
Montant annuel
Non
Oui, dans le pays suivant :
4. Parent/Tuteur - À remplir si l'enfant n'a pas 18 ans
Parent qui est le tuteur
Numéro d'état-civil/date de naissance
(année, mois, jour, numéro)
Autre
PM 8512 (002 F 001) Fastställd av Pensionsmyndigheten
Prénom, nom de famille
Adresse
Code postal, localité
Postadress
Kundservice
Webbplats
Pensionsmyndigheten
839 89 Östersund
0771-776 776
www.pensionsmyndigheten.se
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5. Renseignements concernant votre compte bancaire
Nouveau compte ou compte modifié
Compte bancaire
Compte bancaire
personnel
Compte actuel
Code banque
Compte Chèque
Postal
Compte de
virement bancaire
Numéro de compte
En cas de paiement vers une banque hors de la Suède indiquez le nom de la banque (pour les banques européennes, indiquez le numéro
IBAN)
Adresse de la banque
Code postal de la banque
Adresse courriel de la banque
Pays
Adresse SWIFT/BIC de la banque
6. Autres renseignements
7. Signature
J'assure sur l'honneur que les renseignements fournis dans le formulaire sont exacts et complets. Je suis tenue/tenu
d'informer l'Office suédois des pensions [Pensionsmyndigheten] de tout changement de ces renseignements.
Date
Signature
Les données sont traitées de manière automatique et Pensionsmyndigheten est responsable des données personnelles traitées.
ATTENTION ! Si l'enfant demeure à l'étranger, les renseignements personnels doivent être attestés par l'une des
autorités suivantes : agence de la sécurité sociale, Office suédois des pensions une ambassade suédoise, un consulat
suédois, une institution étrangère d'assurances sociales, un notaire public, une autorité de police étrangère ou une
autorité étrangère d'enregistrement de l'état-civil.
Apportez cette demande le passeport d'enfant ou un autre document d'identité.
Je soussigné/e certifie que les renseignements figurant au point 1, « Demandeur », sont corrects.
Date
PM 8512 (002 F 001) Fastställd av Pensionsmyndigheten
Signature de l'autorité
Cachet de l'autorité