Formulaire saisine directe 15.01.15
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Formulaire saisine directe 15.01.15
DEMANDE D’AIDE FINANCIERE (Expérimentation 2015) COMMUNE DE PESSAC TAMPON DU SERVICE INSTRUCTEUR ENERGIE (gaz, électricité, fuel, bois…) EAU Demandeur : Conjoint : Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Adresse : Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Adresse (si différente) : Ville : Code Postal : Téléphone : Ville : Code Postal : Téléphone : Matricule CAF ou MSA : Matricule CAF ou MSA : Personnes occupant le logement : NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE LIEN DE PARENTE Demandeur Conjoint SITUATION PROFESSIONNELLE Ressources mensuelles : DEMANDEUR CONJOINT AUTRES PERSONNES TOTAL Salaire Stage Allocations chômage Indemnités journalières RSA Socle RSA Activité RSA Majoré AAH Pension d’invalidité Prestations Familiales Pensions alimentaires reçues Allocation logement Divers :…………………… TOTAL Charges mensuelles : NATURE Loyer hors charges Electricité Gaz Eau Assurance logement Taxe d’habitation Impôt sur le revenu Mutuelle Pensions alimentaires versées Autres charges locatives Crédits : … … Créances CAF/MSA Autres : TOTAL MENSUALITE/DUREE MONTANT DE LA DETTE Un dossier de surendettement a-t-il été constitué ? Non oui, à quelle date ?............................ Dossier en cours de traitement Recevable Décision de la Banque de France PRP Moratoire Plan d’apurement Quel est le montant de remboursement : ………………………… Est-il respecté ? oui Non (joindre la copie du plan) Eléments sur le logement occupé : Date d’entrée dans les lieux : ………………………….. Superficie : ………………………….. Typologie : studio/T1 T2 T3 T4 T5 Mode de chauffage : Collectif gaz individuel électrique individuel gaz Production d’eau chaude : électrique (cumulus) gaz (chaudière) Demandes de relogement en cours : oui non autre Eléments sur la dette : Montant de la dette : ………………………….. € Montant demandé : …………………………… € Paiement des 20 % effectués : oui montant : ………………… € à quelle date ?………………….. Non pour quels motifs………………………………………………………………………………………………………………………………………… Observations : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Signature du demandeur : Justificatifs à fournir : justificatifs de ressources de toute personne vivant au foyer quittance de loyer justificatif de paiement des 20 % (hors facture de régularisation) copie de la facture recto/verso relative à votre demande ou échéancier de paiement en cas de mensualités impayées fiche diagnostic complétée par le fournisseur d’énergie (Gaz de Bordeaux et Régies de Bazas et La Réole) ou d’eau Informations au demandeur : Les demandes d’aides financières ne peuvent concerner que la résidence principale du demandeur, pour des factures établies à son nom. Les factures concernant un ancien logement, ne seront, en principe, pas prises en compte. L’intervention du FSL ne peut porter que sur les 12 derniers mois de consommation, ou sur 1 ou 2 mensualités dans le cadre de la mensualisation, ainsi que sur une facture de régularisation. Les demandes des ménages ayant été aidés au cours des 3 dernières années, pour un même logement, ne sont pas recevables sauf si : la mensualisation préconisée a été mise en place et respectée des versements réguliers ont été faits Toute demande incomplète sera retournée au demandeur. Dans le cas où un des critères n’est pas rempli, la demande est rejetée. Il est conseillé au demandeur de se rapprocher d’un travailleur social pour les suites à donner. Une notification de décision vous sera adressée dès le passage en commission. Adresser votre demande complète au : Fonds de Solidarité Logement 2, allée du Vercors – CS 80002 – 33306 LORMONT-Cedex Critères de ressources concernant les demandes directes pour l’énergie Le quotient familial de l’usager ou de la famille doit être inférieur ou égal aux valeurs suivantes : Isolé Plafond 500 € Couple sans Ménage avec Ménage avec Ménage avec enfant 1 enfant 2 enfants 3 enfants et + 400 € 460 € 400 € 360 € Rappel de la règle de calcul du QF : ressources + AL ou APL – loyer hors charges Nombre de personnes Critères montant maximum de la facture : 1 personne 600 € 2 personnes 3 personnes 4 personnes 5 personnes 672 € 720 € 840 € 960 € Au-delà, ajouter 50 € par personne supplémentaire. Attention : le montant pris en compte est le montant total de la facture et non le restant dû. Critères montant maximum de l’aide par année civile dans la limite du plafond: 1 personne 480 € 2 personnes 3 personnes 4 personnes 5 personnes 538 € 576 € 672 € 768 € Au-delà, ajouter 25 € par personne supplémentaire. Critères de ressources concernant les demandes directes pour l’eau Le quotient familial de l’usager ou de la famille doit être inférieur ou égal aux valeurs suivantes : Isolé Plafond Couple sans enfant 400 € 500 € Rappel de la règle de calcul du QF : Ménage avec 1 enfant 460 € Ménage avec 2 enfants 400 € Ménage avec 3 enfants et + 360 € ressources + AL ou APL – loyer hors charges Nombre de personnes Critères montant maximum de la facture : 1 personne 300 € 2 personnes 3 personnes 4 personnes 5 personnes 420 € 580 € 620 € 700 € Au-delà, ajouter 60 € par personne supplémentaire. Critères montant maximum de l’aide par année civile dans la limite du plafond: 1 personne 240 € 2 personnes 340 € 3 personnes 460 € 4 personnes 496 € Au-delà, ajouter 30 € par personne supplémentaire. 5 personnes 560 €