Inscription Karate´ 2016-2017
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Inscription Karate´ 2016-2017
Dossier d’inscription 2016-2017 AS Mantaise section Karaté Affilié FFKAMA (Fédération Française de Karaté des Arts Martiaux Affinitaires) [email protected] Président : Steve LAUBIGNAT Gymnase * NOM FICHE INSCRIPTION - SAISON 2016-2017 SOUQUET _______________________________________________________ DANTAN Sexe : M F Prénom : ______________________________________________________ Né (e le : _______________________ à : _______________________________________ Age : _______________ Adresse : _____________________________________________________________________________ Code postal : ________________________ Ville ________________________________________________ Tél : __________________________________ Portable ___________________________________ Adresse email : ____________________________________________ Je soussigné ______________________________________________________(nom de l’adhérent ou du responsable légal) déclare avoir pris connaissance et accepter les garanties et montant proposés par les assurances souscrites : - par ma licence assurance en première ligne (FFKAMA) par l’assurance RC de l’ASM souscrit auprès de AXA sous le n° 00100000343752087 par défaut. Je prends acte de ma possibilité de souscrire des garanties individuelles supplémentaires qui resteront à mon appréciation et à ma charge. Fait à Mantes, le : Signature : Pour l’inscription d’un enfant mineur, celui-ci devra être accompagné par un des parents ou de son représentant légal. Autorisation Parentale (pour tout mineur) Je soussigné Père, Mère, Tuteur : ______________________________________________________________________ Demeurant à : ______________________________________________________________________________________ Autorise mon fils, ma fille : _____________________________________________________ A pratiquer le karaté au sein de la section AS MANTAISE KARATE et à appliquer le règlement qui m’a été remis concernant la section. Fait à Mantes, le : Signature : _________________________________________________________________________________________________ L’adhérent qui ne sera pas à jour de ses cotisations et qui n’aura pas remis son bulletin d’inscription ne sera pas admis aux cours d’entraînement Karaté . (licence obligatoire ) Liste des documents à fournir impérativement pour validation de l’inscription : certificat médical (obligatoire) ou photocopie du passeport sportif avec tampon du médecin licence complétée « lu et approuvé » et signée (à détacher dans le livret qui vous est remis à l’inscription) photo (mettre le nom de l’adhérent au dos) chèque(s) à remettre le jour de l’inscription pour le montant total de la cotisation annuelle (possibilité de faire 3 chèques, dont le 1er chèque sera encaissé dès l’inscription. Si plusieurs inscriptions d’une même famille : Le chèque du montant total des licences sera établi et encaissé à l’inscription) – SVP : n’inscrire aucune annotation au dos des chèques, indiquer uniquement la date de remise souhaitée (ex : 31/12/2016) 1 enveloppe timbrée accusé de réception du règlement intérieur signé pour tout nouvel adhérent ou son représentant ______________________________________________________________________________________________ Cadre réservé aux membres du bureau (gestion de l’inscription) Montant Total de la cotisation à régler : ________________________________________________________________ RESTE A REGLER : ______________________________________________________________________________ Coupons Sport : oui Montant : ________________ Observations divers / Commentaires / calcul de la cotisation (si cas particulier) Tout dossier incomplet sera retourné à l’adhérent