bulletin_adhesion - Horizon Montluçon

Fiche d’adhésion
Tarifs des licences pour 2016 / 2017
HORIZON MONTLUÇON
Ecole de vélo / VTT / TRIAL / ROUTE
PHOTO
www.horizon-montlucon.com
Nom : …………………………….…………… Prénom : ……………………………...
Age : ……………… ans
Féminin
UFOLEP
Adulte
Jusqu’à 15/16 ans inclus
Adulte
Jusqu’à 15/16 ans inclus
Adulte
FFC + UFOLEP
Date de naissance : ………… / …………… / …………………………..
Ville : ………………………………………………….…..…………………………………...
Fédération
Catégorie
FFC
Toutes catégories
Discipline :
VTT
TRIAL
BMX
ROUTE
DN3
Fédération
Catégorie
FFC
Toutes catégories
Toutes catégories
FFC + UFOLEP
Demande de licence :
FFC
UFOLEP
Pour les licences UFOLEP, demande de carton : VTT
ROUTE
CYCLO-CROSS
Faire 2 chèques distincts
Joindre un certificat médical précisant la mention « toutes compétitions cyclistes »
Je soussigné(e) (père/mère/tuteur) ……………………………………………………………………………………… déclare :
- autoriser Horizon Montluçon à prendre les mesures nécessaires en cas d’accident
- accepter de me conformer au règlement du club
- accepter que le club puisse publier des photos et/ou vidéos de moi et/ou de mon enfant sur le site
internet du club ou tout autre support de diffusion
Signature
Coupon à détacher et à renvoyer accompagné des chèques et du certificat médical à :
Isabelle Dubuisson
16 rue des Charmes
03410 Saint Victor
Tél : 0684785971
Mail :
[email protected]
UFOLEP VTT et
Route
Didier Bénigaud
109 rue Louis Ganne
03410 Domérat
Tél : 0688417789
Mail :
[email protected]
Cotisation + assurance +
licence + maillot
200 €
240 €
FFC + UFOLEP
Chèque de l’adhésion libellé à l’ordre d’Horizon VTT Montluçon
Chèque de caution de 30 € libellé à l’ordre d’Horizon VTT Montluçon
FFC VTT et Route
Cotisation + assurance +
licence + maillot
150 €
DN3
Tél. fixe : ……………………………………………...…… Tél. portable : ………………………………………...…………………….
Adresse mail : ………………………………………………………..………… @ ……………………………………………..………….
Cotisation + assurance +
licence + maillot
120 €
140 €
150 €
160 €
180 €
BMX
Nationalité : ………………………………………………....
Adresse : ……………………………………………………………………….………………………………………………………………..…….
Code postal : …………………………..
Catégorie
FFC
Masculin
Lieu : ………………………………………………………..…….
Fédération
TRIAL
BMX
Guillaume Lamy
3 allée René Fallet
03100 Montluçon
Tél : 0632496943
Mail :
guillaume.lamy03@
laposte.net
Jérôme Bounab
20 rue des Arduillats
03410 Domérat
Tél : 0622071890
Mail :
jerome.bounab@wa
nadoo.fr
IMPORTANT
- Tout jeune jusqu’à 15/16 ans n’ayant pas les cycles d’apprentissage requis devra obligatoirement
passer par l’école de vélo pour valider ceux-ci avant d’intégrer les sections VTT / TRIAL / BMX /
TRIAL / ROUTE
- L’intégration en DN3 se fait uniquement sur décision du bureau du club
- Les licenciés UFOLEP désirant faire de la compétition doivent faire une demande de carton sport.
Pour cela, cocher – sur la fiche d’adhésion – ci-contre la demande correspondante
- Chaque licencié doit se conforter au règlement du club disponible sur le site internet
- Il est demandé à chaque licencié de fournir un chèque de caution de 30 €. En fin de saison, ce
chèque ne sera pas encaissé si le licencié ou les parents du licencié mineurs justifient d’au moins 3
aides aux différentes manifestations organisées par le club
- Tout dossier d’adhésion incomplet ne sera pas pris en compte. Celui-ci doit comporter :

La fiche d’adhésion ci-contre dûment remplie

Le certificat médical portant la mention « toutes compétitions cyclistes »

Le chèque de l’adhésion libellé à l’ordre d’Horizon VTT Montluçon correspondant
aux catégories/fédérations/disciplines définies dans les tableaux ci-dessus

Le chèque de caution de 30 € libellé à l’ordre d’Horizon Montluçon
- Le dossier d’adhésion est à envoyer aux responsables désignés en bas de la fiche d’adhésion
www.horizon-montlucon.com