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14-02-GRM-IARD-02
23/02/11
13:59
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personnalisée et sans engagement
de votre part
RENVOYEZ CE COUPON
par courrier
Rue du Rouget de Lisle
71300 MONTCEAU
ou par fax : 03 85 57 75 91
ou DÉPOSEZ le dans votre agence GRM
DEMANDE DE DEVIS HABITATION
DEMANDE DE DEVIS HABITATION
Vous êtes
❑ propriétaire
❑ locataire
❑ copropriétaire
Vous habitez
❑ un appartement
❑ une maison
Nombre de pièces principales y compris véranda de plus
de 9m2 (hors cuisine, salle de bain, WC)_______
1 pièce de plus de 30 m2 compte pour 2 pièces.
Franchise
❑ oui
❑ non
Dépendances
❑ oui
❑ non
Valeur des dépendances ______________________________
Mon capital mobilier
❑ jusqu’à 45 000 €
❑ entre 45 001 € et 100 000 €
❑ plus de 100 000 €
Pour tout renseignement
contactez Nathalie BONIN
03 85 67 79 80
06 25 35 62 26
ASSURMUT – UES à forme de SARL à capital variable
404 100 273 RCS LE CREUSOT
Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle
conformes aux articles L530-1 et 530-2 du code des assurances
Date d’échéance de votre contrat ____________________
RESTONS ZEN • communication santé • www.restonszen.net • 0220111000
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OFFRE RÉS
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DEMANDE DE DEVIS AUTOMOBILE
VOS COORDONNÉES
CARACTÉRISTIQUES DU VÉHICULE
❑ Mademoiselle ❑ Madame ❑ Monsieur
Nom ___________________________________________
Prénom ________________________________________
Adresse ________________________________________
________________________________________________
Marque ________________________________________
Modèle/type
_________________________________________________
Type mines (voir carte grise D.2 - D.2.1)
_________________________________________________
Puissance fiscale : /__/__/CV
________________________________________________
❑ Essence
Code postal/Ville
________________________________________________
Date de mise en circulation /__/__/ /__/__/ /__/__/
Tél. /__/__/ /__/__/ /__/__//__/__/ /__/__/
Profession _____________________________________
Situation familiale ______________________________
Date de naissance /__/__/ /__/__/ /__/__/
Date du permis de conduire /__/__/ /__/__/ /__/__/
Assureur actuel _________________________________
Date d’échéance de votre contrat
/__/__/ /__/__/ /__/__/
CRM (bonus/malus) ____________________________
CARACTÉRISTIQUES DU VÉHICULE
Marque ________________________________________
Modèle/type
_________________________________________________
Type mines (voir carte grise D.2 - D.2.1)
_________________________________________________
❑ Diesel
❑ GPL
Date d achat /__/__/ /__/__/ /__/__/
Alarme
❑ Oui
❑ Non
Garage
❑ Oui
❑ Non
Usage
❑ Promenade + trajet domicile - lieu de travail
❑ Promenade + trajet + professionnel (hors tournées)
❑ Promenade + trajet + professionnel (avec tournées)
Effectuez-vous plus de 8 000 kms par an ?
❑ Oui ❑ Non
Nombre de sinistres au cours des 3 dernières années
100 % responsable /__/__/
50 % responsable /__/__/
Non responsable
/__/__/
Nombre de sinistres en stationnement /__/__/
Nombre de vols /__/__/
Nombre d incendies /__/__/
Nombre de bris glaces /__/__/
Puissance fiscale : /__/__/CV
❑ Essence
❑ Diesel
❑ GPL
Date de mise en circulation /__/__/ /__/__/ /__/__/
Date d achat /__/__/ /__/__/ /__/__/
Avez-vous déclaré un sinistre corporel ?
❑ Oui ❑ Non
Avez-vous déclaré un sinistre corporel engageant
votre responsabilité ?
❑ Oui ❑ Non
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OFFRE RÉS
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