fiche d`inscription au camps chantier ou au parrainage d`enfant

FICHE D’INSCRIPTION AU CAMPS CHANTIER OU AU
PARRAINAGE D’ENFANT
Envoyez nous cette fiche bien remplie et vous pourriez
obtenir les frais de participations aux stages choisis par
mail, dans les 48 heures à suivre
Photo
Vous êtes priés de bien vouloir répondre au questionnaire en prenant soin de remplir toutes les zones
possibles et de la signer. Vous pouvez l'envoyer par la poste à l'adresse ci dessus ou bien la scanner pour
l'envoyer en pièce jointe à un simple email adressé à [email protected] Votre
participation sera confirmée dès réception.
Nom ………………………………..… Prénoms ………………………………………….…….…………
Sexe …………………………...……… Date et Lieu de naissance …………………….……….….………
Nationalité ………………………..…...Profession…………………………….……………………………
N° du passeport …….………………..…………………………………………………………………..…..
Adresse ………………………………...…………………………………………………………….………
Téléphones (fixe et portable) ………………………………………………………………………….…….
Nom et personne à prévenir en cas d’urgence………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………….……
Questions
1- comment avez-vous connus « MOULIN ROUGE » ?
…………………….……………………….
2- Comment comprenez-vous son travail et actions ………………………………………….
3- Quelles autres aides aimeriez-vous apporter à « MOULINROUGE »……………………
……………………………………………………………………………………………….
Je veux faire un don de……………………………………….……€ à MOULIN ROUGE
Inscrivez par ordre de préférence les chantiers choisis :
1-…………………………………………………………………………..
2- …………………………………………………………………………
3- …………………………………………………………………………
4- Je souhaite parrainer une fille
un garçon
.
Pour le parrainage, vous auriez par mail, les dossiers complets et photos de dix (10) enfants et vous pourriez faire votre chois de filleul(e)
Je fais un don mensuel de parrainage de 30 € par mois (don minimum) après le choix de mon
filleul(e)
Vous avez la possibilité de participer à plus d’un chantier selon votre disponibilité.
ENGAGEMENT
Je m’engage par ma signature à participer aux activités de « MOULIN ROUGE » durant toute la période
du déroulement du chantier, à respecter ses structures de travail et responsabilités qu’elle doit assurer,
promet de travailler sérieusement pour la bonne marche du chantier.
Nom et prénom ……………………………………………………………………………
Fait à ………………………….. , le ………………………………….
Signature
"Si vous donnez un poisson à un homme, il aura à manger pour un jour, mais si vous lui apprenez à pêcher, il aura à manger pour toujours"
SIEGE : Tél. +228 22 34 33 32 / Fax: +228 22 26 33 32 Mobil: +228 99 48 58 57 / +228 90 78 37 38. 03 BP 30 962 Wuiti Lomé - TOGO
ANNEXE: Arrondissement de Sè, Qt. Gbadagli, Commune de Houéyogbé, Tél. +229 97 56 61 06 / 229 97 01 51 79. BP : 013 SE Houeyogbe (MONO)-BENIN
CONTACT EN ALLEMAGNE : COURAGE DU TOGO. Herrmannsdorf 6A 85625 Glonn Deutschland. Tél : 00498093905198 Mobil :004917676389842
E-Mail: [email protected]
SITE WEB: http://ongmoulinrouge.tg