Fiche de renseignements de l`annuaire

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
POUR L’ANNUAIRE ASSOCIATIF
POUR BIEN REMPLIR CE QUESTIONNAIRE :
1.
Exceptée la rubrique « Autre contact » (page 2) destinée à alimenter nos fichiers internes, toutes les informations seront communiquées au public. En conséquence, veillez à n’y inscrire que des données susceptibles
d’être diffusées.
2.
Pour compléter les informations de cette fiche, veuillez nous joindre :
– les statuts de votre association,
– le numéro d’inscription au Tribunal d’Instance,
– la liste des membres actuels de votre Conseil d’Administration (fonction, nom, prénom et adresse complète).
Ces documents sont obligatoires pour prendre en compte l’insertion de votre association dans l’annuaire.
Avertissement :
La maison des associations de Strasbourg se réserve le droit d’inclure ou non votre association
dans son annuaire associatif.
Ayant pris connaissance des informations ci-dessus, j’autorise la maison des associations de Strasbourg à inclure
mon association dans son annuaire, selon les conditions mentionnées.
Fait le
Nom
Signature
la maison des associations · 1ª place des Orphelins · 67000 Strasbourg
tél. 03 88 25 19 39 · téléc. 03 88 37 97 25
courriel : [email protected] · site : www.mdas.org
Prénom
Nom Étic :
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Autre contact
Coordonnées de votre association
Plusieurs coordonnées vous sont demandées pour permettre de vous contacter
en cas de problème.
Siège de l’association
Nom complet de l’association :
Sauf indication, ces informations seront diffusées au public.
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Code interne : └─┘└───────┘
Ces informations resteront confidentielles.
Nom :
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Prénom :
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Fonction : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Télécopie :
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Courriel :
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Sigle :
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Adresse du siège :
Informations complémentaires sur votre
association
Ces informations ont pour but de compléter exclusivement les fichiers de la
maison des associations.
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Code Postal : └─┴─┴─┴─┴─┘
Ville :
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Nom :
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Prénom :
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Fonction : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Télécopie :
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Courriel :
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Site web : http://
Destinataire du courrier
À remplir si les informations sont différentes de celles ci-dessus.
Nom :
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Prénom :
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Fonction : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Informations administratives
Date de création de votre association (jj/mm/aaaa) :
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Nº Siret : └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Code Ape : └─┴─┴─┘└─┘
Votre association fait-elle partie d’un réseau ?
● oui
● non
Si oui, précisez :
● Association
● Collectif
● Comité de liaison
● Confédération
● Coordination
● Délégation
● Fédération
● Réseau
● Union
● Autres, précisez :
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Code Postal : └─┴─┴─┴─┴─┘
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Ville :
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Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Télécopie :
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Courriel :
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Votre association est-elle employeur ?
● oui
● non
Votre association et son public
Plusieurs choix sont possibles.
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Petite France
Port du Rhin
Quartier des Quinze
Quartier gare
Robertsau
Strasbourg
Wacken
Tous quartiers de Strasbourg
Communes de la CUS
Autres, précisez
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La maison des associations
Ces informations nous permettront de comparer nos fichiers actuels.
Votre association a-t-elle son siège à la maison des
associations ?
● oui
● non
Tenez-vous des permanences à la maison des
associations ?
● oui
● non
Si oui, précisez vos jours et horaires de permanences :
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Votre association et son secteur géographique
d’intervention
Plusieurs choix sont possibles.
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●
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Bourse
Centre ville
Cité de l’Ill
Contades
Cronenbourg
Elsau
Esplanade
Hautepierre
Koenigshoffen
Krutenau
Meinau
Montagne Verte
Musau
Neudorf
Neuhof-Stockfeld
Orangerie
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Votre association a-t-elle un bureau permanent dans la
maison des associations ?
● oui
● non
Si oui, quel est le nº de votre bureau ? └─┴─┴─┘
Quels sont vos jours et horaires d’ouverture ?
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Sauf indication, ces informations seront diffusées au public.
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3e âge – retraité
Adulte
Chômeur – demandeur d’emploi – RMI – RMA –
Consommateur – usager
Déporté – interné
Étranger
Étudiant – lycéen – collégien
Famille – personne seule – célibataire – divorce –
veuvage
Femme
Handicapé
Homme
Homosexuel
Jeunesse : 5 à 8 ans
Malade
Militaire – ancien combattant
Parent d’élève
Personne en difficulté
Petite enfance : 0 à 4 ans
Professionnel
Réfugié – migrant
Victime
Tout public
Autres, précisez :
Réservé à la maison des associations
Mots-clés : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Statuts : ● oui
● non
Objet de votre association
Pour vous aider, vous pouvez vous référer à vos statuts.
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« La maison des associations de Strasbourg vous informe que :
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à recenser toutes les associations de Strasbourg et de ses environs. Les destinataires de données sont toutes les personnes en contact avec cet annuaire. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez
d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des
données vous concernant. »
Commission Nationale des Informations et des Libertés
NOUS VOUS REMERCIONS DE
VOTRE PARTICIPATION.
Vous pouvez remettre ce questionnaire à l’accueil de la maison des associations ou nous l’envoyer par voie postale à l’adresse suivante :
la maison des associations
ª place des Orphelins
67000 Strasbourg
tél. 03 88 25 9 39
courriel : [email protected]