Douleur chez le sujet âgé

DOULEUR CHEZ LE
SUJET AGE
La douleur concerne 73% des PA > 75ans
79%
> 85 ans
 nécessité d’une prise en charge adaptée
Dr Michèle BECKER-SCHNEIDER
CHU Besançon 28 Mars 2013
1
2
Particularités physiopathologiques 1
1-
Définition
• Pas de du seuil de la douleur
La douleur « est une expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable associée à une lésion
tissulaire, potentielle ou décrite comme telle »
•
de l’expression des douleurs fortes( IDM
silencieux ou peu douloureux, syndromes abdo.
aigus longtemps tolérés)
Elle exprime et réintègre les deux composantes
essentielles d’un être humain : son psychisme et son
corps .
•
des patho. douloureuses chroniques( arthrose,
ostéoporose, arthrites)
3
Particularités physiopathologiques 2
4
Particularités physiopathologiques 3
• Retentissement de la douleur qui se chronicise:
Expression de la douleur:
- vécue comme NORMALITE, habitude « liée à
l’âge », banalisée par patient, famille et soignants…
- expression de « douleur freinée » ( handicap
sensoriel, aphasie, confusion, démence)
5
- Ralentissement idéatoire et intellectuel
- Modification des activités psychomotrices et
sociales
- Apparition de tr. du comportement: prostration,
confusion, régression, agitation…
6
1
Particularités physiopathologiques 4
étiologies
Ostéo- articulaire
50 à 80%- arthrose, ostéoporose,
traumatisme, métastases
Neurologique
10 à 25% - séquelles d’hémiplégie,
compressions néoplasiques,
neuropathies…
Artérielle
6 à 20% - ischémies subaiguës, ulcères,
gangrènes…
Viscérale
4 à 20% - angineuses, pleuropulmonaires, infections urinaires.
Repérer la douleur - 1
• Prévalence +++:
50% à domicile
49% à 83% en institution
Avec l’âge
Poly pathologie
Fin de vie
• Interroger le patient
7
8
Evaluation de la douleur, type de la D
Repérer la douleur - 2
• Y penser devant toutes pathologies potentiellement
douloureuses AFFECTIONS
FREQUENCE / SUJET
JEUNE
Affections
cardiovasculaires(artérite)
• Analyse sémiologique fondamentale
• 2 types de douleur: NEUROGENE et par EXCES
DE NOCICEPTION
Arthralgies
Arthrose
• Parfois « douleur mémoire », situation rappelant
des états douloureux antérieurs et la douleur se
reproduit
mécanisme psychologique,
douleur est réelle. D. peut répondre à TTT
anxiolytique et psychothérapie de soutien
Cancer
Céphalées
Escarres
Fractures
Lombalgies chroniques
Névralgies du trijumeau
PPR
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10
Zona
Evaluation de la douleur
Evaluation de la douleur 2
• Type de la douleur
EXCES DE NOCICEPTION
Par stimulation des RECEPTEURS
NOCICEPTIFS
NEUROGENE ou de désafférentation
• LESION NERVEUSE des nerfs transportant
l’information vers le cerveau et altérant ce
signal
• Douleur peut être PERMANENTE ou
PAROXYSTIQUE ou FOND
DOULOUREUX PERMANENT AVEC
PAROXYSMES DOULOUREUX
• A type de BRULURE, D’ ECLAIRS ou DE
DECHARGE ELECTRIQUE
• DECLENCHEE par une STIMULATION
NORMALEMENT NON DOULOUREUSE
pour le patient
11
3
• Intensité de la douleur
* Obstacles à l’expression de la douleur plus
fréquents avec l’âge, les échelles d’auto-évaluation
(EVA) peu contributives dans l’estimation de
l’intensité de la D., mais plus utile dans le suivi
* Sont recommandées les échelles d’hétéroévaluation ou comportementales
- Echelle DOLOPLUS 2
12
- Echelle comportementale de la PA.:ECPA
2
2- Le SA ne souffre pas comme un plus
jeune
Le vécu douloureux est  chez SA
• certaines douleurs dites « signal d’alarme » peuvent
disparaître,comme les D. des grands  abdominaux
aigus(péritonite,occlusion) ou cardiaque
 IDM = D. absente ou atypique dans plus 50% des cas
 d’autres évoluent à bas bruits
- caries dentaires
- ulcères
- cystite
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• A l’inverse, certaines D., en rapport avec des
pathologies liées à l’âge,en fréquence
- patho. Ostéo-articulaires (arthrose,
ostéoporose,fract. vertébrales ou du col fémorale,
PR)
- vasculaires ( artériopathies, maladie de
HORTON)
- escarres
- zostériennes et post zostériennes ( 25 à40%
des cas de zona après 70 ans)
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- chutes ++++
• L’état douloureux peut s’exprimer par
- Une confusion
- Un état d’agitation
- Ou un phénomène de régression
3- Les conséquences de la douleur
• L’association douleur chronique et dépression est
fréquente, avec auto-entraînement et création d’un
cercle vicieux  15% à 25% PA institutionnalisées
La perte d’autonomie  immobilisation avec ses
conséquences cardio-vasculaires, digestives,
pulmonaires, cutanées…. et douloureuses
La perte d’intérêt pour la vie peut   de glissement
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peuvent être graves chez SA
- Tr du sommeil
peuvent survenir
- dépression
rapidement
- anorexie avec dénutrition
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Sémiologie de la Douleur
 Le retentissement sur l’entourage ne doit pas être
négligé: famille(angoisse, souffrance, agressivité,
voire demande d’euthanasie)
ou soignants (sentiments de culpabilité,
d’épuisement,de conflits……..)
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– Description de la D., ex. clinique = étapes essentielles
irremplaçables pour le diag.et le ttt approprié
– D.aiguë = < 3 mois, est 1 symptôme, 1 signal d’alarme
– D.chronique= >3-6 mois est 1 syndrome, impact sur
comportement et qualité de vie
° D. liées à patho.évolutive (K)
° D. non malignes ( lésion post-trauma,
patho rachidienne)
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3
• Douleur projetée
• Interrogatoire du patient douloureux :
Quel que soit le site de la D., l’interrogatoire doit préciser
au moins 7 caractéristiques
 Profil évolutif - ancienneté de D.
- mode de début, circonstances
- mode évolutif, horaire
 Topographie ( siège de D. maximale, irradiations)
 Type ( brûlure, décharge électrique)
 Intensité
 Facteurs de soulagement et d’aggravation
 Manifestations associées
 Impact sur la qualité de vie
- D. mb sup  cardiaque
- D. épaule  hépato-vésiculaire ou péricardique
- Dorsalgie  ulcère gastrique
- D. abdominale haute  thoracique
- D. testiculaire  colique néphrétique ou
appendicite
- D. genou  hanche
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Savoir reconnaître la D.
• La perception douloureuse ne s’atténue pas avec
l’âge…
• Son expression peut se modifier
• Pas de parallélisme anatomo-clinique entre lésion et
douleur
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° U. infectieuses : si D. lombaire ou hypochondre
droit( colique néphrétique et hépatique sont rares)
 on doit évoquer 1 U. inf. : pyélonéphrite aiguë,
cholécystite, angiocholite, appendicite, sigmoïdite .
La pneumopathie  D. abdo. ou thoracique
° U. cardiovasculaires:
- Céphalées ou algies faciales  Horton
- D. thoraciques frustes dans IDM
- D. abdo. : IDM peut simuler gastro-entérite
D. hypochondre D→ foie cardiaque
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- Ischémie aiguë devant toute D. aiguë d’1 mbre
20
Détecter les urgences
organiques
• Pas de parallélisme entre l’intensité douloureuse et
le degré d’ urgence  VIGILANCE…
° U. mécaniques : RAU , fécalome
° U. chirurgicales : par ordre décroissant
- anévrisme abdo. fissuré
- hernie ou éventration étranglée
- occlusion du grêle par strangulation
- pyocholécyste
- péritonite
- perforation d’ organe creux
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° U. Ostéoarticulaires :
Arthrose oui mais …
- D. et fracture ostéoporotique : D. isolée, fract.
spontanée , de contrainte par insuffisance osseuse
(bassin , mb.inf.)
- Tassement vertébral dorsal bas ou lombaire haut
peut  iléus fonctionnel avec météorisme et D.
abdo.
- Fract. du col fémoral ou br. Pubienne D.
inguinale isolée ou 1 boiterie indolore
24
4
Les diagnostics « gériatriques à ne pas manquer »
• Chondrocalcinose
• Maladie de Paget : svt. asymptomatique
pb.diagnostic avec méta.os.du K
de prostate
 Ostéonécrose: si D. hanche ou genou ne faisant pas
sa preuve
 Ostéomalacie : si D. pelvienne ou fessière , +/irradiation cuisse avec faiblesse musculaire
 Algodystrophie: D. sur 1 segment de mbre (main,
25
pied, genou, épaule)
• Maladie de Parkinson : Y penser si D.musculaires à
prédominance rhizomélique ou mb. inf.
• Rhumatisme inflammatoire : PPR, PR
• Arthrose :
Pas de parallélisme entre l’intensité des D. et
l’intensité des lésions radio
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TTT de la douleur aiguë
Principes thérapeutiques
• Approche GLOBALE
• Etre attentif: aux modifications métaboliques
(fonction rénale +++)
aux risques liés à la polymédication
à la polypathologie
• Dosage progressif selon le principe:
« start low and go slow »
en continuant d’évaluer
- Prise en charge précoce
- Bannir les prescriptions à la demande génératrices
d’angoisse …et peu efficaces…
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 Maniement des antalgiques
- se situer au bon niveau d’antalgique
selon OMS : stratégie progressive à 3 paliers, valable
pour les D. par excès de nociception, est applicable
chez SA
utilisation d’emblée des antalgiques majeurs si D.
très vive >7 sur EVA
- choisir 1 voie d’administration simple
la voie orale svt. la + indiquée
la voie IV pour D. intenses
Ttt préventif
Repose sur la conservation de l’autonomie kiné,
nursing
29
28
- Limiter le risque iatrogène
tenir compte de fonction: rénale
hépatique
respiratoire
Parmi les antalgiques de palier 1  préférer
PARACETAMOL aux AINS ou à ASPIRINE car
risque digestif et d’ IR
si AINS est prescrit  associer IPP
Pour les paliers 2et3  débuter avec posologies
moindre / adulte jeune ,  progressive ( ex:
Morphine LP 10mgx2,apprécier tolérance, respecter
l’intervalle des doses pour les formes LP
30
5
TTT des douleurs nociceptives
•
•
•
•
•
•
•
Palier 1
• Paracétamol : le mieux toléré en gériatrie
1g x 4/ jour
Respecter les paliers de OMS
Eviter réapparition de la douleur
Débuter par de faibles doses
Titration prudente
Favoriser médicaments à demi vie courte
Rechercher les effets secondaires
Maintenir le TTT suffisamment longtemps
• AINS et Aspirine
Gériatrie
Aspirine
AINS
à ne pas utiliser en
risques hémorragiques
risques digestifs et rénaux
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Palier II
Palier II
• Dextropropoxyphène : retrait définitif au 01/03/11
( hypoglycémie, nausées, vomissements,
somnolence)
• Codéine:
500mg Paracétamol/30mg Codéine(synergie)
1 cp/ 4h
10% Codéine absorbée transformée en Morphine
Prévenir la constipation
33
Nausées, vomissements, somnolence, confusion
• Lamaline (Paracétamole + Opium + Caféïne)
3 à 5gel/j ou 2 à 3 suppo/j
• Acupan (Nefopam)
IV, IM, Per os 10 à 20mg/6h
ATTENTION = effets anticholinergiques
CI glaucome, adénome de prostate
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Palier III: Morphine
Palier II
• Tramadol :
Privilégier la forme LP(monodose ?)
Association Tramadol(37,5mg) +Paracétamol(325
mg) = Ixprim, Zaldiar
Mal toléré chez sujet âgé
32
CONFUSION
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• Privilégier voie orale
• Forme LI: Oramorph = 0,2 mg/kg/24h soit 2
gouttes toutes les 6 à 8h
Actiskénan, Sévrédol
Interdoses: 1/6 à 1/10 dose de fond
• Forme LP: Skénan, Moscontin
TTT de fond
Débuter à 10mg/12h
36
6
→ Antalgiques de palier 3
Spécialités
Actiskénan
Sévrédol
Morphine
Moscontin
Skénan
Contenu
Doses
Sulfate de
morphine
Sulfate de
morphine
Chlorhydrate
de morphine
Sulfate de
morphine
Sulfate de
morphine
5 à 30
mg
10 à 20
mg
10 à 20
mg
10 à 200
mg
10 à200
mg
Durée
Délai
d’action
4h
30-45min
Morphine orale
4h
30-45min
Morphine SC.
2
5mgSC= 10 mg PO
Morphine IV.
3
3mg IV= 10mg PO
4h
30-45min
Hydromorphone
7,5
4mg = 30mg PO
12h
2- 3 h
12 h
2-337h
Opioïdes
Fentanyl
Rapport des doses Equivalent de
dose de morphine
1
1
100
25g/h=60mgPO/24
h
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 Prévention des effets secondaires des
Morphiniques :
- constipation : systématique chez SA
 Transipeg +ou – Normacol si sub
occlusion
 massage abdominal
- Confusion : rechercher 1 trouble métabolique
des interactions médicamenteuses
1 surdosage
- Hallucinations
- nausées et vomissements : 30%
 Motilium
- Accoutumance et dépendance exceptionnelle par
voie orale
- Rétention d’ urine :15 à 20 %
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Palier III: Fentanyl
• Voie transdermique
12 à100µg/72h
Pas adapté aux SA. :* risque d’accumulation
liposolubilité
*pas de poso faible(12µg
Fentanyl=30mg morphine)
*durée action longue
*absorption modifiée si
fièvre
41
Pas en 1ere intention
40
Palier III: Fentanyl
• Voie transmuqueuse: Actic, Effentora…
Accès douloureux paroxystique en
cancérologie
Douleur liée aux soins?
Peu de recul chez SA.( pas d’étude clinique)
42
7
Palier III: Oxycodone
• Pas de métabolite actif
• Biodisponibilité: 80 à 90% (30 à 70% pour
Morphine)
• 5mg d’Oxycodone= 10mg Morphine
• A préférer dans douleurs mixtes
• Forme injectable
• Forme orale: LP Oxycontin( 5, 10, 20, 40, 80,
120mg) 1 prise /12h
LI Oxynorm( 5,10,20mg)
orodispersible Oxynormoro
Palier III: Oxycodone
• Gouttes:
43
Palier III: Hydromorphone
•
•
•
•
1ml= 10mg
Flacon de 30ml
Pipette graduée en ml
commencer à 0,25ml = 2,5mg
44
Equianalgésie
Forme LP: Sophidone( 4,8,16,24mg)
Pas de forme LI
4mg = 30mg Morphine
Rotation des opioïdes
• Morphine per os / sous cut :
1/2
• Morphine per os / IV :
1/3
• 7,5 mg Morphine per os
45
TTT des douleurs neuropathiques
• Antiépileptiques:
Rivotril : plus d’indication, plus AMM
Tégrétol : risque de confusion, agitation et
somnolence, hyponatrémie…
Lyrica( Prégabaline): cp à 25, 50, 75, 100,
150, 200, 300mg
Attention: vision trouble, tr.
Coordination,tremblements, dysarthrie, somnolence…
47
1mg hydromorphone
• 2mg Morphine per os
1mg Oxycodone
• 60mg Morphine per os
25µg Fentanyl TD
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Compresses lidocaïne
• Versatis 5%
A appliquer 12h/jour
Maximum 3 compresses /jour
Sur zones allodyniques
Douleurs neuropathiques post zostérienne
Disponible en ville
48
8
Co-analgésiques
• Corticoïdes
• Antispasmodiques
• Biphosphonates
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Les infiltrations et les techniques algologiques
Pour les douleurs rebelles
 arthrose lombaire : ttt médical + corset +
rééducation + infiltration des articulaires postérieurs
( sous scopie)
- discarthrose et canal lombaire étroit = infiltration
péridurale
 arthrose des membres :
- gonarthrose et coxarthrose ++++ chez SA ,
handicap majeur  infiltration
Autres moyens : utilisation d’une canne, perte de
poids, rééducation
50
 Névralgie du trijumeau
Thermo coagulation ou compression
percutanée du ganglion de Gasser  75 à 85 %
de bons résultats durables
 Zona
Fréquence des douleurs post-zostériennes chroniques
 avec l’âge > 70 ans
 Autres névralgies
névralgies intercostales, hémicrânies dans le
territoire du nerf occipital d’ Arnold
Toute douleur chronique décrite en terme de
brûlure paresthésie, localisée dans le territoire d’ 1
nerf sensitif peut  par infiltration péri tronculaire
ou radiculaire d’1 corticoïde retard
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 après cicatrisation de l’éruption , et dans les 6
mois  injection péridurale métamérique de 40mg
d’ Hydrocortancyl  70% de bons résultats , le plus
souvent définitif ………
 Algodystrophie
Y penser!!!
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 Artériopathie , douleurs post-amputation
TTT= • sympatholyse lombaire percutanée ( injection
de Phénol dans la gouttière pré-vertébrale)
• électrostimulation transcutanée = +++
• moignon d’amputation ne tolérant plus la
prothèse = injection péridurale de Corticoïdes et
Clonidine  reprise de la marche
= Douleur persistante après traumatisme
asymétrie de la température cutanée et/ou de la
sudation, des douleurs svt nocturnes
TTT : • Calcitonine + Antalgiques
Effets 11aires : nausées ,bouffées de chaleur
• Blocs sympathiques IV : parfois mal
tolérés chez SA car garrot artériel
• Rééducation ++++ à la phase froide
53
54
9
 Cancer
 Prise en charge psychologique
• Alcoolisation cœliaque percutanée
(pancréas, estomac, voies biliaires)
• Alcoolisation du plexus hypogastrique
k. pelviens
• Alcoolisation de métastases hépatiques ou
osseuses
• Vertébroplastie percutanée au ciment sur
méta. unique avec risque de tassement et de
compression
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• Site diffuseur intra rachidien
CONCLUSION (1)
La douleur du SA peut préfigurer la mort et être
perçue comme inutile, dans le cadre d’un avenir non
investissable, mais ce n’est pas parce qu’une
douleur a une cause organique éventuellement
mortelle qu’elle n’est pas modifiable .
La douleur est un affect, et le psychisme peut en
modifier l’intensité.
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CONCLUSION (2)
- Croire le Patient et l’assurer de notre
compréhension
Penser qu’un SA peut être douloureux, même s’il ne
l’exprime pas ….. ou peu …..
- Évaluer la douleur chronique et ses retentissements
fonctionnels et psychologiques
- Faire un diagnostique précis
- TTT la douleur sans attendre : le soulagement
permet de démasquer certains symptômes et facilite
l’examen .
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- Associer TTT médicamenteux et non
médicamenteux ,importance des coanalgésiques , de
la masso-kinésithérapie sédative et de la ré
autonomisation
- Pour le TTT médicamenteux  voie orale chaque
fois que possible , horaires fixes , paliers selon OMS
- Prévenir et TTT l’anxiété, voire la dépression
associée…
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CONCLUSION (3)
- Réévaluer et réajuster le TTT avec le souci de
préserver l’autonomie, la qualité de vie et le
maintien du SA au domicile
- Favoriser la prise en charge relationnelle ,
l’abord pluridisciplinaire et le travail en équipe .
59
10