2012 World BMX Championships, Birmingham

2012 World BMX Championships, Birmingham, England
Challenge Class entry form
Athletes wishing to compete in the Challenge category at the 2012 World Championships:
Athletes must apply to the CCA, no later than March 15th, 2012, be completing the CCA Challenge Class UCI Worlds entry
form found on the CCA Website and emailing to Bryan Cook at [email protected]
Non-Funded Championship Class Athletes must apply to the CCA, no later than TBC, 2012, By completing the CCA
Challenge Class UCI Worlds entry form
Championnats du monde de BMX 2012, de Birmingham, Angleterre
Formulaire d'inscription pour les athlètes des catégories challenges
Les athlètes qui souhaitent participer dans la catégorie challenge aux Championnats du Monde 2012:
Les athlètes doivent envoyer leur application à l’ACC par courriel à Bryan Cook au [email protected] au
plus tard le 15 Mars 2012.
Les athlètes non financés de classe championnat doivent appliquer à la CCA, au plus tard le TBC, 2012, en complétant le
même formulaire d'inscription des championnats du monde de BMX 2012 que pour athlètes de classe challenge.
Example
Smith, Jean
Athlete’s name (Last name, First Name)
/ Nom de l'athlète (nom, prénom)
Address:
City, Province / Ville, Province
Postal Code / Code Postal
Phone Number / Numéro de téléphone
Email address / Adresse courriel
Gender / Sexe
UCI code / Code UCI
20” class / 20” classe
Cruiser Class / Cruiser
Jersey Size / Taille de maillot
123 Tabletop ave
Ottawa, On
L9R 1W4
M
CAN19960101
14 M
13 - 14 m
Large /Grand
2011 Highest ranking / 2011 Meilleur classement :
20”
Cruiser / Cruiser
2010 UCI World Championships /
Championnats du Monde UCI 2010
2010 Canadian National Championships /
Championnats nationaux canadiens 2010
2010 Provincial Championship /
Championnat provincial 2010
Fees / Frais
Entry 20” only (includes jersey) $190 /
Inscription 20" seulement (comprend maillot) 190 $
Entry Cruiser (includes jersey) $190 /
Totals / Totaux
Inscription Cruiser (comprend maillot) 190 $
Entry second class $120 /
Inscription de deuxième classe de 120 $
Extra Jersey $70/Jersey /
Amount / Montant:
Total / Totaux:
$
Payment Information / Information sur le Paiement:
□ Cheque, payable to CCA / chèque, payable à l'ACC
□ Visa
□ Mastercard
Card Number / Numéro de la carte: __________________________________________
Expiration Date / Date d'expiration : ______/______
Cardholder’s Full name / Nom Complet du Titulaire:___________________________________________
Contact Number / Numéro de Contact:_____________________________