AIR ASIA

AIRASIA
CEQUIESTFACTUELLEMENTÉTABLIPARLEBEAINDONÉSIEN(KNKT)11MOISAPRES
L’ACCIDENTDU28/12/2014assistédesBEAFrançais,Australien,deSingapouretdela
Malaisie.
LESFAITS:
- UN AIRBUS A320 (PK-AXC) RÉCENT (2008) EFFECTUE LE VOL QZ 8501 (sans
autorisation de desserte administrative) QUI RELIE SURUBAYA (INDONÉSIE) A
SINGAPOUR AU PETIT MATIN AVEC 162 PERSONNES À BORD DONT 6 MEMBRES
D’ÉQUIPAGE.
- L’AVION EST PILOTÉ PAR LE COPILOTE (Français d’origine Martiniquaise) PEU
EXPÉRIMENTÉMAISSUFFISAMMENTQUALIFIÉSURA320; IL EST CHARGÉ DU PILOTAGE, DES COMMUNICATIONS ET DE LA NAVIGATION.
LECOMMANDANTTRESEXPERIMENTÉETEXPILOTEDECHASSEAGITSURCETTE
ÉTAPE EN TANT QUE PILOTE SURVEILLANT LE VOL (monitoring) TOUT EN
ASSURANTLESFONCTIONSDESUIVITECHNIQUEDEL’APPAREILETCHARGÉDE
L’EXÉCUTIONDESCHECKLISTS.
- LACROISIERES’EFFECTUEÀ9700m
LAMETEOESTÀL’ORAGEAUDESSUSDELAMERDEJAVACOMMESOUVENTEN
CETTESAISON.
- L’AVIONDÉCOLLEAVECUNDÉFAUTNONDÉTECTÉPARLAMAINTENANCEDELA
COMPAGNIE (Il s’agit d’une fissure affectant un calculateur de limiteur de
débattement de la gouverne de direction) QUI PERSISTE SOUS FORME DE PANNE
RÉCURRENTE DEPUIS PLUS D’UN MOIS ET EXPÉRIMENTÉE AU SOL PAR LE
COMMANDANT3JOURSPLUSTOT.
- EN DÉBUT DE CROISIÈRE ALORS QUE L’AVION ATTEINT LA ZONE DE MAUVAIS
TEMPS, APPARAIT UNE ALARME D’AVERTISSEMENT AMBRE CORRESPONDANT A
LA MÊME PANNE QUI PERDURE DEPUIS PLUSIEURS SEMAINES (ATTENTION
ORANGE!)ACCOMPAGNÉED’UNEALARMESONORE.
- A LA DEMANDE DU COPILOTE LE COMMANDANT EFFECTUE LES ACTIONS
REQUISES PAR LE SYSTÈME ELECTRONIQUE DE TRAITEMENT DE PANNE
CONFORMÉMENTÀLAPROCÉDURE.
- ALORS QUE LES CONDITIONS METEO S’AGGRAVENT ET QUE LE COMMANDANT
DEMANDEDESCAPSD’ÉVITEMENTETRÉCLAMEUNNIVEAUDEVOLSUPÉRIEUR,
EN L’ESPACE DE 15 minutes LA MEME ALARME RETENTIT A 4 REPRISES ,
-
TOUJOURSPOURLAMÊMEPANNE.
TROISFOISDESUITELECOMMANDANTEFFECTUELESMEMESACTIONS.
-
LECONTRÔLEAERIENNEPEUTSATISFAIREDANSL’IMMÉDIATLADEMANDEDE
CHANGEMENT DE NIVEAU EN RAISON DE LA PRÉSENCE D’AUTRES TRAFFICS
DANS LA ZONE, CE QUI IMPLIQUE QUE L’AVION VA BIENTÔT PÉNÉTRER
VRAISEMBLABLEMENTDANSLESNUAGES(IMC).
-
A LA QUATRIÈME ALARME QUI INTERVIENT A LA SEIZIEME MINUTE, LE
COMMANDANTQUITTESONSIÈGE(letableaudesdisjoncteurssetrouvederrièrele
siègecopilote)POURRESETERLESDISJONCTEURSCORRESPONDANTAUSYSTÈME
EN DÉFAUT ALORS QUE CETTE PROCÉDURE (qu’il a plusieurs fois vu faire au sol)
N’ESTPASAUTORISÉEENVOL.
IL AURAIT DU SE CONTENTER D’ UTILISER LE SYSTEME D’ANNULATION DE
L’ALARMEPOURLAFAIRECESSER(Emer.cancel).
LA PROCÉDURE IRRÉGULIÈRE EN VOL UTILISÉE PAR LE COMMANDANT AURAIT
PU TOUTEFOIS FONCTIONNER SI ELLE AVAIT ÉTÉ COMPLÈTEMAIS IL OMET DE
RESETERLESBOUTONSPOUSSOIRDESCALCULATEURSFAC.
-
LA CONSEQUENCE EN EST LA PERTE DES 2 CALCULATEURS FAC QUI
FONCTIONNAIENT,CEQUIIMPLIQUELEDÉBRAYAGEDUPILOTEAUTOMATIQUE,
LA PERTE DE LA GESTION DE LA PUISSANCE DES MOTEURS MAIS SURTOUT LE
PASSAGE D’UN MODE NORMAL EN MODE DÉGRADÉ (ALTN) QUI N’ASSURE PLUS
LES PROTECTIONS AUTOMATIQUES DU DOMAINE DE VOL DE L’APPAREIL ET
ACCESSOIREMENT LA DISPARITION DES DONNÉES DE PROTECTION SUR LES
ECRANSDEPILOTAGE(PFD).
-
UN AUTRE CONSÉQUENCE IMPRÉVUE CELLE LA, FAIT QUE PAR SUITE DE LA
PERTEDUCALCULATEURDEGOUVERNEDEDIRECTION,SURVIENTUNELÉGÈRE
DÉFLEXION DE CETTE GOUVERNE (2°) ET L’AVION S’INCLINE
INTEMPESTIVEMENT ET BRUTALEMENT DE 54°, CE QUI EST AU DELÀ DES
LIMITESHABITUELLES(33À45°).
-
LE COPILOTE PROBABLEMENT SURPRIS PAR CE COMPORTEMENT INATENDU
CORRIGE AU BOUT DE 9 SECONDES À L’AIDE DE SON MANCHE VERS LA DROITE.
PUIS, VRAISEMBLABLEMENT VICTIME D’UNE ILLUSION SENSORIELLE (Par
perturbationdusystèmevestibulaire),ILINCLINEANORMALEMENTAGAUCHEET
L’AVIONREPARTENINCLINAISONà53°.
-
LE COPILOTE VRAISEMBLABLEMENT DÉSTABILISÉ PAR LES ACTIONS DU
COMMANDANTETLEUREFFETSURL’APPAREILESTÀL’ÉVIDENCESUJETÀUNE
DÉSORIENTATION SPATIALE SI BIEN QU’IL SE CRISPE SUR LE MANCHE QU’IL
POSITIONNEDÈSLORSPLEINCABRÉ.L’AVIONAIDÉPARL’AUTOTRIM,MONTEÀ
UNTAUXEXCESSIFDEL’ORDREDE3300m/mnPOURATTEINDREENQUELQUES
SECONDES L’ALTITUDE DE 11 500 m AVEC AU FINAL UN TRÈS FORT CABRÉ ET
UNEPOSITIONFINALELÉGÈREMENTSURLEDOS(104°).
-
L’ALARME DE DÉCROCHAGE RETENTIT ET L’AVION DÉCROCHE RAPIDEMENT ET
CHUTEIMMÉDIATEMENTAVECUNTAUXTRESIMPORTANTDEL’ORDREDE6000
mètresàlaminute
-
LECOMMANDANTQUIAREGAGNÉSONSIÈGEENTRETEMPSSAISITLEMANCHE
DE SON COTÉ QU’IL ACTIONNE PENDANT 2 secondes A DEUX REPRISES SANS
ANNONCEPARTICULIÈRE.
PUISILACTIONNELESCOMMANDESPLEINPIQUÉDEFAÇONCONTINUEJUSQU’À
L’IMPACTSANSUTILISERLAPHRASEOLOGIEPRESCRITE«IHAVECONTROL»(J’AI
LESCOMMANDES).
ILNEREPRENDPASNONPLUSLAPRIORITÉSURLECOPILOTEQUIRESTECRIPÉ
SURLEMANCHEPLEINCABRÉ.
-
UNDÉBUTDERÉCUPÉRATIONSEMBLEAVOIRLIEUVERS8800m,AVIONÀPLAT,
AVECLEMANCHEDUCOMMANDANTENPOSITIONPLEINPIQUÉMAISLESDEUX
ACTIONS DES DEUX MANCHES S’ANNULENT MUTUELLEMENT PAR SOMME
ALGÉBRIQUE.
DE SURCROIT L’INCIDENCE EST TROP FORTE (40°) CAR L’AVION SE TROUVE EN
DÉCROCHAGEAPLATPROFOND(DEEPSTALL).
LE COMMANDANT NE PEUT CONNAÎTRE L’INCIDENCE QUI N’EST PAS REPORTÉE
SURLETABLEAUDEBORD;ELLEN’ESTCONNUEQUEDESSEULSCALCULATEURS.
ENTRELACOUPUREDESDIJONCTEURSETLEDÉCROCHAGEILSESERAÉCOULÉ
MOINSDE1minute.
LACHUTEVERSL’OCEANAURADURÉUNPEUPLUSDE3minutes.
LE COMMANDANT DEMANDE AU COPILOTE DANS UN PREMIER TEMPS DE
REMETTRE LES AILES A PLAT («level, level») PUIS LUI DONNE UN ORDRE
«AMBIGU»SOUSLAFORMEDE«PULLDOWN»CEQUIVEUTDIRE‘TIREVERSLE
BAS’QUANDILEUFALLUDIRE«PITCH,PUSHDOWN»«ASSIETTE,POUSSEVERS
LEBAS».
ENPREMIÈREANALYSE
1) CONTEXTE:LES NOMBREUSES RECOMMANDATIONS FORMULÉES PAR LES
ENQUÊTEURS INDIQUENT QUE GLOBALEMENT LES STANDARDS DE LA COMPAGNIE
N’ÉTAIENTPASBONS.
CECIESTPEUSURPRENANTQUANDONSAITQUEL’ADMINISTRATIONINDONÉSIENNEA
ÉTÉ PRIÉE EN MARS 2015 PAR LE DIRECTEUR DE L’IATA (l’Association mondiale des
transporteurs aériens qui mène des audits de conformité) DE SE METTRE AU NIVEAU
INTERNATIONALQUIDOITETRELESIENALORSQUEUNCRASHMAJEURALIEUCHAQUE
ANNÉEDANSCEPAYS.
L’INDONÉSIE DÉROGE A DE NOMBREUSE RECOMMANDATIONS DE L’OACI
(l’Organisationdel’aviationcivileinternationale)
2)DÉROULEMENTDEL’ÉVÉNEMENT:
! LESPROCÉDURESDEMAINTENANCEDUCONSTRUCTEURAIRBUSN’ONTPAS
ÉTÉ RESPECTÉES PAR LA COMPAGNIE POUR DES PROBLÈMES
ORGANISATIONNELSALORSQUELAPANNEEXISTAITDEFAÇONRÉCURRENTE
DEPUISPLUSIEURSSEMAINES,CEQUIIMPLIQUEDEFACTOUNEFAUTEDELA
COMPAGNIE.
DANS LES 10 DERNIERS JOURS, CETTE PANNE EST EN EFFET APPARUE A 25
REPRISESSURLES74VOLSPRÉCÉDENTS.
! LE COMMANDANT N’A PAS RESPECTÉ LES PROCÉDURES STANDARD (SOP) ET
SAGESTIONDESRESSOURCESHUMAINES(CRM)AÉTÉ«INADAPTÉE»:
o APRÈSAVOIRBIENRÉAGIATROISREPRISESAL’ALARMEALADEMANDE
DE SON COPILOTE, IL A FINALEMENT DÉCIDÉ D’AVOIR RECOURS SANS
COORDINATION PRÉALABLE AVEC CE DERNIER , A UNE PROCÉDURE
INTERDITE EN VOL, LAQUELLE A MANIFESTEMENT DÉSTABILISÉ ET
L’APPAREIL ET SON COLLÈGUE, RAPIDEMENT VICTIME DE
DÉSORIENTATION SPATIALE SUITE A DES MOUVEMENTS IMPRÉVUS DE
L’AVION,PUISDESIDÉRATIONJUSQU’ÀL’IMPACT.
o LAPHRASÉOLOGIEUTILISÉEPARLECOMMANDANTTANTPOURDONNER
DES ORDRES AU COPILOTE, QUE POUR REPRENDRE LES COMMANDES DE
L’AVIONN’APASÉTÉCONFORMEAUXRÈGLESPRESCRITES.
o SESACTIONSSURLEMANCHENONPASÉTÉCONFORMESALAPROCÉDURE
QUI EXIGEAIT LA PRISE DE PRIORITÉ POUR DÉSACTIVER LE MANCHE DU
COPILOTEETREPRENDRELAMAIN.
! L’ENTRAINEMENT AU DÉCROCHAGE DES ÉQUIPAGES A320 A HAUTE
ALTITUDE (UPSET RECOVERY) N’AVAIT PAS ÉTÉ EFFECTUÉ PAR LA
COMPAGNIE CAR NON RENDU OBLIGATOIRE PAR LE MANUEL
D’ENTRAINEMENTETDEFORMATIONAIRBUS(?!).
3)ERGONOMIEDEL’AIRBUS
APRÈS LE RIO, DES CAUSES DIFFÉRENTES PRODUISENT 6 ANS PLUS TARD LES
MÊMES EFFETS EN CE SENS QUE L’AVION «INDÉCROCHABLE» PERSISTE A
DÉCROCHER DE FAÇON DIFFÉRENTE, DANS DES CONTEXTES DIFFÉRENTS AVEC
DESÉQUIPAGESÀLACULTURE,AUXANTÉCÉDENTSETAUXCURSUSDIFFÉRENTS.
C’ESTAINSIQUE:
! LACONSCIENCEDELASITUATIONDYNAMIQUE,ESTRENDUEALÉATOIREPAR
L’ABSENCED’INDICATEURD’INCIDENCE:ENEFFETLAPROCÉDUREREQUIERT
D’AGIR SUR LE MANCHE À PIQUER AFIN DE RÉDUIRE L’ANGLE D’INCIDENCE
QUAND IL N’Y A TOUJOURS PAS SUR LE TABLEAU DE BORD D’INDICATEUR
D’INCIDENCELISIBLEPARL’ÉQUIPAGE(montésurdemandesurlesvieuxA320
d’AirInter).
LE BUREAU D’ENQUÊTES INDONÉSIEN QUI A BIEN MESURÉ LA PORTÉE DE
CETTELACUNE,DEMANDEQU’UNERECOMMANDATIONPRÉCÉDENTEDUBEA
FRANÇAIS FAITE APRÈS L’ANALYSE DU CRASH DU RIO-PARIS, SOIT REPRISE
PAR L’EASA (l’autorité Européenne ) ET LA FAA (l’autorité US) VISANT À
CORRIGERCETTEINSUFFISANCE. LE BEA FRANÇAIS QUI N’EST TOUJOURS PAS INDÉPENDANT DU MINISTÈRE
DES TRANSPORTS FRANÇAIS, EN VIOLATION DE L’ANNEXE 13 DE L’OACI,
S’OPPOSE A SA PROPRE RECOMANDATION (page 202 du rapport), CE QUI EN
DITLONGSURLASUJÉTIONÀLAQUELLEILESTASTREINTÀAIRBUS
! LA LOGIQUE DE LA LOI ALTN (ANORMALE) QUI MANQUE DE STABILITÉ
LONGITUNALE, DÉFAUT DÉJÀ CONSTATÉ LORS DE L’ANALYSE DU CRASH DU
RIO-PARIS MAIS CONTESTÉ LE CONSTRUCTEUR (le système aide le pilote à
sortir du domaine de vol par action de l’auto trim.), A JOUÉ UN RÔLE
CONTRIBUTIFDANSL’ACCIDENT.
! L’APPAREILENLOIALTN2(ANORMALE2)AVECAUTOTRIMTOUJOURSACTIF,
SE RETROUVE DE SURCROÎT SANS PLUS AUCUNE PROTECTION, DONC MOINS
BIEN PROTÉGÉ QUE DES MACHINES D’ANCIENNE GÉNÉRATION, ALORS QU’IL
N’Y A TOUJOURS AUCUNE OBLIGATION RÈGLEMENTAIRE D’ENTRAINER LES
ÉQUIPAGES AU DÉCROCHAGE À HAUTE ALTITUDE, NI POUR LE
CONSTRUCTEUR DE FAIRE LA DÉMONSTRATION DU DÉCROCHAGE DONT IL A
ÉTÉDISPENSÉAUMOMENTDELACERTIFICATION.
LE PILOTAGE A ÉTÉ DÉCRIT PAR DES ÉQUIPAGES QUI ONT VÉVU CETTE
SITUATIONCOMMEEXTRÊMEMENTDÉLICATETSANSAUCUNRAPPORTAVEC
CEQUIESTRESTITUÉAUSIMULATEUR.
CETTELOIHYBRIDEESTUNPIÈGE.
! MAIS SURTOUT, LES MANCHES NON CONJUGUÉS ET ALORS QU’IL FAUT PAS
MOINS DE 40 SECONDES POUR L’UN DES MEMBRES D’ÉQUIPAGE POUR
DÉSACTIVERLEMANCHEDEL’AUTREPILOTE(cequienl’espèceéquivautàune
perte de 4000 m), SONT À SOMME ALGÉBRIQUE (Les actions des deux pilotes
s’additionnent,sesoustraientous’annulent).
IL EST PATENT QUE CETTE «PARTICULARITÉ» A JOUÉ UN RÔLE
DÉTERMINANTDANSCETACCIDENT. EN EFFET LE COMMANDANT AVAIT TRÈS VITE RÉALISÉ LA SITUATION DE
DÉCROCHAGE ET A PRESQUE IMMÉDIATEMENT AGI SUR LE MANCHE
MAINTENU A PIQUER JUSQU’À L’IMPACT. C’ÉTAIT BIEN CE QU’IL FALLAIT
FAIRE MAIS, SES ACTIONS QUI AURAIENT PU SAUVER L’AVION ET SES
OCCUPANTS,ONTÉTÉNEUTRALISÉESPARL’AUTREMANCHECABRÉENSENS
OPPOSÉ.
“Without clear co-ordination on the role of [monitoring pilot and flying pilot], this resulted in both
crew members providing separate inputs to the flight-control system,” it states.
Critically, the captain attempted to push the aircraft’s nose down with forward pitch on his side-stick –
the proper response to an aerodynamic stall.
But this nose-down input was rendered ineffective because the first officer was continuing to pull
rearwards on his side-stick. These opposite actions effectively cancelled one another out, because
the Airbus flight-control logic acted on the sum of the two side-stick inputs.
The inquiry determined that the captain did not properly activate the priority mechanism which would
have given him exclusive control of the aircraft.
This mechanism required him to push a take-over button for at least 40s, to de-activate the first officer’s
side-stick. But although the flight-data recorder showed that this priority button was pushed twice – for
2s and 5s – while the aircraft was stalling, these periods were insufficient to transfer control exclusively
to the captain ».
COMBIEN DE VICTIMES FAUDRA-T-IL ENCORE POUR METTRE UN TERME À
L’AVEUGLEMENT DOGMATIQUE D’AIRBUS QUI REFUSE D’ADOPTER DES
SOLUTIONSDISPONIBLES(ManchesconjuguésdelasociétéSagemparexemple)
QUI RÉPONDENT A TOUTES LES PROBLÉMATIQUES POSÉES PAR CE SYSTÈME
ABSURDEQUIADÉJÀCONTRIBUÉÀTUERAPLUSIEURSREPRISES(A330RIOPARIS228victimesen2009/AFRIQIYAH771103victimesATRIPOLIen2010)
et qui dans le cas qui nous occupe a clairement empêché le Commandant de
récupérer l’avion. Sans cela et malgré toutes les erreurs commises par la
compagnieetl’équipage,ces162viesauraientsansdoutepuêtresauvées.
GerardArnoux
PrésidentduCVSA