inscription - Dojo de Saint

FICHE D'INSCRIPTION SAISON
NOM licencié(e)
Année de Naissance
Prénoms
Né(e) le
Tél Domicile
N° Portable
E.Mail
PHOTO ( double clic & importer)
Adresse Complète
Sport Pratiqué
case à cocher
Sport pratiqué
JUDO
KENDO
JU-JITSU
IAÏDO
KARATÉ
KYUDO
AÏKIDO
AUTRES
case à cocher
MOVIN'BO
cocher la case correspondante
Etiez-vous inscrit la saison précédente au Judo Club St-Avold et D.A.
OUI
NON
Agissant en qualité de père, mère, représentant légal de l'enfant, l'autorise à pratiquer la ou les disciplines mentionnées ci-dessus
NOM & Prénom
Adresse Complète
En cas d'accident pouvant survenir au cours de la pratique d'une des discipline nommée ci-dessus au
DOJO ou à l'extérieur de celui-ci, j'autorise les responsables du club(entraîneurs ou dirigeants) à prendre
toutes les mesures jugées urgentes et indispensables pour mon enfant y compris le cas échéant,
l'hospitalisation et l'intervention chirurgicale.
N° de licence pour les nouvelles inscriptions ou nouvelles C.N.
GRADE
Date d'homologation
L'inscription implique l'acceptation du règlement intèrieur ainsi que des consignes données par les
responsables du club. Pour faciliter notre gestion, vous êtes priés de règler la totalité de l'année sportive
par chèque libellé à l'ordre du JUDO CLUB St-AVOLD. Les formules suivantes sont également acceptèes :
Chq Postal - Éspèces - Chqs Vacances (3 échéances MAXI : Sept -Octobre - Nov)
Fait à St-Avold le
Signature
Signature
des Parents