la dyspraxie chez l`enfant

DES Pédiatrie
29-06-08
La Dyspraxie chez l’enfant :
Dr Stéphanie Marignier
Service de rééducation fonctionnelle pédiatrique « l’Escale »
Centre hospitalier Lyon-Sud
Centre de Référence des Hospices Civils de Lyon pour les troubles des
apprentissages chez l’enfant
Maladresse
Dyspraxie
Psychométrie
Retard psychomoteur
ergothérapeute
Enfant qui écrit mal
Enfant pas dégourdi
Quelques mots clés
gaucherie
psychomotricité
Retard mental
Enfant brouillon
Activité de construction
Toujours débraillé
Dyslexie
Terminologie: floue
critères DSMIV : trouble d’acquisition des coordinations (TAC)
les performances dans les activités quotidiennes nécessitant une
bonne coordination motrice
sont nettement au-dessous du niveau escompté compte-tenu de
l’âge chronologique du sujet et de son niveau intellectuel (mesuré
par des tests).
Cela peut se traduire par des retards importants dans les étapes du
développement psychomoteur (par ex. ramper, s’asseoir, marcher),
par le fait de laisser tomber des objets,
par de la maladresse,
de mauvaises performances sportives
ou une mauvaise écriture.
Bases théoriques
Apraxie chez l’adulte : clinique et
anatomie des lésions
Apraxies gestuelles
idéatoire :difficulté ou incapacité à réaliser une suite d’actions
destinées à un but,perturbation de la conceptualisation de la séquence
d’actions , de l’idée du geste,déficit d’utilisation des objets,
lésions partie post G, région temporo-pariétale, jonction pariéto-occipitale
-
-
idéomotrice :déficit de réalisation des gestes significatifs ou non, lésions
pariétales G
-
motrice :difficultés à réaliser des mouvements fins et successifs,
désorganisation des activités musculaires élémentaires, lésions de l’aire
prémotrice
Apraxie constructive
Trouble de l’exécution des dessins
(libres ou copiés) mais aussi de la réalisation de construction bi ou tri
dimensionnelle
Activités perturbées : assembler, construire, dessiner
Incapacité de réaliser un tout signifiant à partir d’éléments non
signifiants
Apraxie constructive
lésions pariétales
(1) déficit des capacités d’analyse spatiale
Non facilité par la présence du modèle
Lésions hémisphériques droites
(2) déficit de la conduite des actions complexes
Lente juxtaposition de détails successifs, tendance à la
simplification, relations spatiales préservées
Facilité par le modèle, phénomène d’accollement
Lésions hémisphériques gauches
La dyspraxie visuo-spatiale chez
l’enfant ancien prématuré
Trouble de la poursuite oculaire, Trouble praxique constructif, Trouble
de la structuration spatiale
Association des trois symptômes pas toujours présente
Leucomalacie périventriculaire
détectée chez des enfants prématurés avec diplégie spastique avec ou
sans strabisme
… et chez l’enfant non IMC
Enfants prématurés non IMC et enfants sans
antécédents
Comment repérer les troubles?
Pas d’épreuve validée
Recueil de l’anamnèse
Plusieurs lieux, vie familiale, école et loisirs
Savoir revoir l’enfant et confronter les observations
S’installe dans le temps
Difficultés dans les tâches scolaires
-Pauvre coordination motrice => mauvaise préhension du crayon,
interférant avec la calligraphie
-Calligraphie pénible à déchiffrer, souvent illisible,productions
écrites mal organisées dans les cahiers, responsable d’un coût
attentionnel
- Difficultés d’orientation spatiale => perturbation de la lecture et de
l’écriture
- Difficultés d’interprétation en lecture consécutives au mauvais
décodage de lettres dont l’orientation est proche (p/q/b/d)
-
Difficultés en calcul et en géométrie : relations spatiales, symétrie
- Difficultés en éducation physique : maladroits, laissés à l’écart dans la
cour pour les jeux de ballon
Retentissement affectif
-
Perte ou diminution de l’estime de soi
-
Possiblement surprotégé par les parents dans la petite enfance
-
Prise de conscience progressive des échecs à mesure que confrontation
aux pairs (souvent rejeté), intérêt pour les enfants plus jeunes
-
Altération du concept de soi par un schéma corporel flou, mal défini
-
Stigmatisé par les professeurs peu informés : image de paresseux et
d’incompétent malgré les efforts
- Repli sur soi
Bilan médical d’un enfant suspect
de dyspraxie
Anamnèse : ATCD
Période néonatale
Étapes du développement psychomoteur
ATCD familiaux
Examen clinique
Signes neurologiques mineurs : syncinésies, mvts choréiformes
Syndrome dysmorphique
Troubles sensoriels
Rechercher des causes neurologiques à la maladresse : diagnostic
différentiel
Diagnostic différentiel
Hémiparésie
Ataxie / syndrome cérébelleux
Mvts anormaux : dystonie, tics
Myopathie
Déficience intellectuelle
Place des examens complémentaires
IRM cérébrale non systématique
Bilan ophtalmologique
Bilan orthoptique
Le trouble est suspecté à
l’anamnèse: comment le
confirmer et l’explorer?
Approche pluridisciplinaire
Bilan d’ergothérapie
Composante visuelle et spatiale
utilisation de l’outil oculomoteur
organisation dans l’espace feuille, dénombrement
éléments gnosiques visuels
en dehors (ou surajoutée à) d’une atteinte sensorielle perception :
taille, forme, orientation et reconnaissance de stimuli visuels (images,
objets, lettres)
éléments proprement spatiaux
topologie de points, lignes orientées, vocabulaire spatial, passage de
2D à 3D
Composante de programmation des
séquences qui composent le geste
enchaînement de séquences
dans le but de réaliser une tâche de simple à complexe, gestuelle
ou constructive
Composante gestuelle
Trouble sensori-moteur de régulation fine
Difficultés d’ajustement du geste
Psychométrie
WPPSI/WISC
- WPPSI-III (WPPSI / WPPSI-R) : 2 ans 6 7 ans 3
WISC-IV (WISC / WISC-R / WISC-III) : 6 ans 16 ans 11
-
À l’échelle verbale, l’épreuve « arithmétique » est le plus souvent
déficitaire
- À l’échelle de performance :
. échec massif aux « cubes » (sinon reconsidérer le diagnostic)
. échec à « assemblage d’objets », « labyrinthes » et « code »
Bilan psychomoteur
Schéma corporel
Structuration temporelle et spatiale
Tonus
Motricité fine et globale
Approche psychodynamique
Comorbidité ou continuum
entre les Dys ?
Dyspraxie / Dysphasie
Dyspraxie / Dyslexie
Dyspraxie / TDAH
Dyspraxie / Dysfonctionnement exécutif
Dyspraxie / Retard global
Dyspraxie / Haut Potentiel
Les professionnels concernés
Médecins pédiatres, généralistes,neuropédiatres, médecins
scolaires
Les paramédicaux :
orthophonistes : trouble du langage
psychomotriciens : trouble du développement
ergothérapeutes : trouble des praxies
orthoptiste : trouble de l’oculomotricité
Psychologue
Le Centre de référence hospitalier
Prise en charge
1) Interventions rééducatives
- travail en orthophonie pour réduire les troubles du graphisme
description verbale pour calligraphier les
lettres, travail sur un
compromis vitesse d’écriture/orthographe voire objectifs limités :
écrire son nom, des mots isolés, les chiffres
- travail en ergothérapie pour la calligraphie, le dessin, les
constructions, les activités de vie quotidienne (se laver les mains, se
servir à boire, mettre ses moufles, son manteau, etc.)
- travail en psychomotricité pour une meilleure gestion de l’espace :
exploitation des capacités verbales pour décrire l’espace, mises en
situation physique à partir de consignes orales, etc.
Prise en charge
2) Aménagements pédagogiques
- tiers temps
- auxilliaire de vie scolaire
- aides techniques : traitement de texte
- recours à un élève qui prend des notes pour le patient
- dans certains cas recourir à un examen oral à la place d’une
évaluation écrite
3) Soutien psychologique
4) Constitution d’un dossier MDPH
Quelle guidance pour les parents ?
Passer par la verbalisation
Contourner les points faibles
Le mettre en situation d’apprentissage quand il y a du temps
Conseils pour l’école
Rééducations à l’école
Evolution
Variable
La dysgraphie peut s’améliorer
Scolarité ordinaire possible
Trouble durable
Répercussions psychologiques majeures
Conclusion
Trouble
des apprentissages
responsable d’un handicap de
sévérité variable
Nécessitant une prise en charge
pluridisciplinaire