Inscription Accompagnement Educatif Sport Moto – Quad

Inscription Accompagnement Educatif Sport
Moto – Quad
Année scolaire 2012/2013
COLLEGE Saint Joseph SAINT SATURNIN
En partenariat avec l'association Sports Loisirs Nature Saint-SATURNIN
Nom de l’enfant : ................................................................. Prénom : ……………………………………………………......................... Garçons □ Fille □ Date de naissance ……..…….…. / ……..…..…. /….……………….. Age : ………………..………………….…… Taille : ………………….………………………… Poids : …………………………………………………… Interne □ Externe □ Demi Pension □ Ramassage Autocar □ Classe : …………….……………………… Nom et prénom du RESPONSABLE : ......................................................................................................................................... Tel domicile : …………………………………………………..…………. Port père : ……………………………………………………………………… Port mère………………………………………………………………………… Courriel : ..................................................................................................... @ ........................................................................ Compagnie d’assurance des parents : ..................................................................................................................................... Adresse .................................................................................................................................................................................... N° de contrat ........................................................................................................................................................................... □ Photocopie attestation d’assurance Responsabilité Civile. □ Certificat médical pour la pratique du sport (Moto et Quad) Nombre de places limitées : les inscriptions se feront par ordre d’arrivée des dossiers
Tous niveaux confondus : 6e, 5e, 4e, 3e.
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18 séances de 1h30 à 2h réparties sur l’année scolaire
Matériel et équipement de sécurité fournis
Coût total : 216 € payable en trois échéances :
- 72€ encaissé à l’inscription
- 72€ encaissé à Noël
- 72€ encaissé à Pâques
Tous les renseignements complémentaires sont sur le site du Collège : www.college-saint-saturnin.fr et sur le site
de l’association : www.sportsloisirsnature.com Contenu du dossier d’inscription :
1. La présente fiche dûment remplie
2. La photocopie Attestation d’assurance Responsabilité Civile
3. Les 3 chèques de 72€ à l’ordre de l’Association Sports Loisirs Nature