Formulaire d`inscription Stunt d`Or 2015

Formulaire d’inscription 2015
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Surnom : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………...
Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone portable : ………………………………………………………………………………………………………………...
Adresse postale : ……………………………………………………………………………………………………….……………...
Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………..…………...
Pays : …………………………………………………………………………………………………………………………..…………...
N° de permis moto : ………………………………………………………………………………………..………………………
Date d’obtention : …………………………………………………………………………………………………………………...
Compagnie d’assurance : …………………….…………………………………………………………………………………...
N° d’assurance : ……………………………………………………………………………………………………………………...
Présentez-vous en quelques lignes :
Quelles sont vos motivations pour participer au Stunt d’Or :
Afin de compléter votre inscription, merci de nous envoyer par mail avant le 4 septembre 2015,
à : [email protected] , les éléments suivants :
- Photocopie carte d’identité
- Attestation d’assurance moto à jour
- Photocopie du permis moto
- Vidéo de démonstration présentant un run de 2 minutes.
Sur place vous seront demandés votre carte d’identité, votre attestation d’assurance moto
à jour et votre permis moto valide.