Course / Marche Plaisir Run / Walk 5KCourse

Registration Form
15K WALK
15K RUN
5K WALK
5K RUN
KIDS FUN RUN
Série Fête du Canada
Canada Day Series
Série Fête du Canada
Canada Day Series
FULL NAME
CITY
PROVINCE
POSTAL CODE
HOME PHONE
July 1st, 2016
Arthur-J.-LeBlanc Centre, Dieppe
1er juillet 2016
Centre Arthur-J.-LeBlanc, Dieppe
Time:
Heures :
8:00 am
8:15 am
8:30 am
8:45 am
Walk 15 Km
Kids 1K Fun Run
15 Km
5 Km
Registration & Fees:
EMAIL
DATE OF BIRTH: (DD/MM/YY)
AGE ON RACE DAY
SEX
5K Run/Walk and 15K Run
($35.00 before June 3th, 2016)
($40.00 after June 3th, 2016)
8h
8 h 15
8 h 30
8 h 45
Marche 15 km
Course pour enfant
15 km
5 km
Inscription et frais :
Course/Marche 5K et Course 15K
(35$ avant le 3 juin 2016)
(40$ après le 3 juin 2016)
Early Registration:
Inscription à l’avance :
Package Pickup:
Trousse disponible :
Payment by cash or cheque only. Payments by credit card will only be accepted
by On-line registration. Please indicate method of payment
Moncton Running Room
June 29 th, 2016 – 4 pm to 8 pm
June 30 th, 2016 – 1 pm to 8 pm
Cash
Cheque
Please make cheques payable to: Running Room Sports Inc. (non-refundable or non-transferrable)
Volunteers:
Bénévoles :
Entry Fees
Kids Run
5K & 15K Run
Run/Walk (before June 3th, 2016)
5K & 15K Run/Walk
Run
(after June 3th, 2016)
Participants in the 5 km and 15 km will
receive SPIbelt. All finishers will receive
a Canada Day medal.
$10 + tax
$35 + tax
$40 + tax
WAIVER - I know that participating in physical fitness events is a potentially hazardous activity. I agree not to participate unless
I am medically able and properly prepared. I should not participate without my physician’s approval. I agree to abide by any
decision of an event official concerning my ability to safely participate. I assume any and all risks associated with the event;
including but not limited to, falls, contact with other persons or objects, the effects of weather, traffic and course conditions.
As a condition of my entering the event, I, for myself, any accompanying minors, and anyone entitled to act on my behalf, waive
and release Running Room Sports Inc., any associated or related entities, their directors, officers, employees, agents, representatives,
sponsors, volunteers, and organizers (herein collectively called “Event Organizers”), from present and future claims, and liabilities
of any kind, known or unknown, arising out of my participation in this event or related activities, even though such claims or liability
may arise out of negligence or fault on the part of the Event Organizers, I agree that the Event Organizers shall not be liable for any
personal injury, death or property loss, and I release the Event Organizers and waive all claims with respect thereto. In the event my
registration fees are paid, I agree to be bound by provisions of this waiver. I grant permission to Event Organizers to use or authorize
others to use any photographs, motion pictures, or any other record of my participation in this event or related activities without
remuneration. Applications for minors shall be accepted only with a parent’s signature and should be signed by the minor.
I have read this Waiver. I understand and accept its terms.
Volunteering for an event is now easier
than ever! Simply fill in the online form at:
www.runningroom.com
and you will receive a confirmation e-mail
with your volunteer information.
July 1 juillet
Dieppe, NB
Chaque participant(e) de 5 km et de 15 km
recevra SPIbelt. Tous les finissants recevront
une médaille Jour du Canada.
Moncton Running Room
29 juin 2016 de 16 h à 20 h
30 juin 2016 de 13 h à 20 h
15K
5K
Course / Marche Plaisir
Run / Walk
Course / Marche Plaisir
Fun Run / Walk
Gracieuseté :
ADDRESS
Être bénévole est maintenant plus facile
que jamais. Remplissez le formulaire au :
www.runningroom.com
Vous recevrez un courriel de confirmation
et toute l’information nécessaire.
Please dress for the event as there will be a prize for the most spirited participant.
Habillez-vous pour l'occasion de la fête du Canada, car il y aura un prix pour le participant le plus créatif.
All proceeds go to:
Association for People
with Special Needs
Bénéficiaire des recettes :
L’Association pour Personnes
à Besoins Spéciaux
Sponsored by / Commandité par :
Signature:
(PARENT/GUARDIAN IF UNDER 18)
DATE
Register on-line • www.runningroom.com • S’inscrire en ligne
Map / Carte
Formulaire d’inscription
Moncton
Clinics
Meeting place
Lieu de rencontre
5K
15K
Course/Marche
Run/ Walk
Arthur-J.-LeBlanc Centre
Centre Arthur-J.-LeBlanc
Course/Marche
Run/ Walk
In-store clinics are ideal for those people who
wish to take the clinic at any of our store
locations while experiencing the support of
the instructor and other clinic participants.
Don’t walk/run by yourself - join the group,
it’s a great experience!
Running Clinics:
chemin Melanson Rd
10 k Running
5k Running
For Women Only
Half Marathon
Learn To Run
Marathon
Walking Clinics:
Les cliniques offertes dans tous nos
magasins sont idéales pour ceux qui
cherchent le soutien d’un instructeur ou
autre participant. Pas besoin de faire la
marche ou la course seul... joins-toi à un
groupe pour une expérience sans équivoque.
Cliniques de course :
Course 10 k
Course 5k
Pour femme seulement
Demi-marathon
Apprendre à courir
Marathon
Cliniques de marche :
.
15K
VILLE
PROVINCE
CODE POSTAL
TÉLÉPHONE À LA MAISON
COURRIEL
DATE DE NAISSANCE : (JOUR/MOIS/ANNÉE)
ÂGE AU JOUR DE LA COURSE
Argent comptant ou chèque seulement. Carte de crédit pour achat
par internet seulement. Veuillez indiquer votre mode de paiement.
Practice Times
FREE
Wednesdays 6 pm
Sundays 8:30 am
Heures de pratique
GRATUIT
Mercredis 18 h
Dimanches 8 h 30
Register on-line
S’inscrire en ligne
www.runningroom.com
Enfant
ADRESSE
Pour plus de renseignements
www.runningroom.com
Course 5K
NOM COMPLET
For more information
Parking / Stationnement
5K
Marche 5K
Frais d’inscription :
www.runningroom.com
Start / Finish
Cliniques
Course 15K
Marche 10K
Marche 5K
Demi-marathon marche
Marathon marche
La marche (pour être en forme)
Walk 10K
Walk 5K
Walk Half Marathon
Walk Marathon
Walking (Fitness)
rue Amirault St.
Marche 15K
Course pour enfant
Course/Marche 5K et 15K (avant le 3 juin 2016)
Course/Marche 5K et 15K (après le 3 juin 2016)
SEXE
10 $ + taxe
35 $ + taxe
40 $ + taxe
Comptant
Chèque
Faire chèque payable à : Running Room Sports Inc. (non remboursable et non transférable)
Décharge et indemnité – Je reconnais que les cliniques de conditionnement physique peuvent comprendre des activités susceptibles de
présenter des risques. Je ne devrais donc pas y prendre part sans avoir reçu l’approbation préalable de mon médecin. J’assume tout risque
lié à cet évènement, ce qui comprend les chutes, les contacts avec d’autres participants, les effets des conditions météorologiques,
notamment la chaleur et (ou) l’humidité intenses et l’état des routes, mais sans s’y restreindre. Je connais et je comprends tous ces
risques. Sachant tout cela, à condition que Running Room Sports Inc., les commanditaires de cet évènement, ses bénévoles et les
organisateurs acceptent cette inscription, je renonce en mon nom, au nom de mes héritiers, de mes exécuteurs et de mes administrateurs,
à tout droit et à toute réclamation à l’égard de tout préjudice dont je serais la cible dans le cadre de cet évènement, pour toute cause
que ce soit, y compris la négligence. Le ou la soussigné(e) comprend expressément qu’il ou qu’elle s’inscrit à cet évènement à ses propres
risques, et que les organisateurs et commanditaires de l’évènement sont exempts de toute responsabilité pour tout préjudice dont il ou
elle serait la cible ainsi que pour toute blessure ou perte, ce qui comprend toute perte personnelle et matérielle découlant de n’importe
quelle cause que ce soit, y compris la négligence. Je donne la permission aux organisateurs ou autres personnes autorisées d’utiliser des
photos, des vidéos ou autre de ma participation sans rémunération. Les demandes d’inscriptions de la part de personnes mineures ne
seront acceptées qu’avec la signature du père ou de la mère. Ces demandes doivent également être signées par la personne mineure.
Je reconnais, par la présente, avoir lu cette Décharge et indemnité, puis je comprends et accepte ses modalités.
Signature :
(PARENT/GARDIEN SI MOINS DE 18 ANS)
DATE