TIMBRES DE NICOTINE ET FEMME ENCEINTE

TIMBRES DE NICOTINE ET FEMME ENCEINTE
QUESTION: Le timbre de nicotine est-il une option sécuritaire pour le femme enceinte
qui désire cesser de fumer?
AUTEUR: Nancy Guirguis (JUIN 2008)
P
:
fumeuses enceintes
I
:
timbre de nicotine
C
:
continuer de fumer ou cesser sans pharmacothérapie
O
:
résultats défavorables de grossesse
CONTEXTE:
Selon la SOCG, le tabagisme maternel demeure le plus important facteur
de risque modifiable en ce qui concerne les issues périnatales indésirables. Plusieurs
experts recommandent de prescrire la patch de nicotine aux fumeuses enceintes car en
théorie la thérapie de remplacement de nicotine éviterait les milliers d’autres toxines
contenues dans la cigarette. Je demeure toutefois avec une inquiétude.
RECHERCHE:
Cochrane: une revue systématique de Cochrane, une revue dans Other reviews (DARE)
et quelques RCT intéressants, mais un seul qui rapporte les issues de grossesse. Il
existe une étude en cours qui risque de répondre à cette question.
Trip database : réfère aux 2 revues systématiques citées ci-haut mais aussi à un
résumé réalisé en 2008 par BEST in mental health. Bien que cette synthèse soit très
intéressante elle ne s’intéresse qu’à l’arrêt tabagique et non aux issues de grossesse.
Dans les questions cliniques on trouve une réponse à « Is it safe to prescribe nicotine
replacement therapy in pregnant women » réalisée par ATTRACT en 2007
Pub med: avec les mots nicotine replacement therapy, smoking cessation in pregnancy
and outcomes : 1 étude de 2008.
RÉSULTATS:
1) Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakley L. Interventions for promoting
smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews
2004, Issue 4.
Les auteurs ont répertorié 64 études randomisées ou quasi randomisées. Ils
s’intéressaient à l’arrêt tabagique mais aussi aux issues de grossesse.
Lorsqu’on combine les données des 16 études rapportant les problèmes périnataux, on
trouve une diminution des bébés de petit poids RR 0.81 (0.70-0.94) et une diminution
des naissances prematurées RR 0.84 (0.72-0.98). Les timbres de remplacement de
nicotine (seulement 3 études mais je n’en trouve que 2 dans la bibliographie *) n’ont pas
démontré une efficacité supérieure au counselling pour susciter l’arrêt tabagique.Cette
revue n’a pas trouvé d’étude clinique comparant les timbres à la gomme mais il existe
deux études physiologiques.
Conclusion: l’arrêt tabagique est bénéfique, mais les timbres ne semblent pas avoir
d’avantages significatifs sur l’arrêt tabagique comparativement aux interventions de
counselling et de support.
*Kapur 2001: Une étude canadienne de Motherrisk malheureusement cessée après le
recrutement de seulement 30 patientes à cause de symptoms de sevrage importants
survenus chez une patiente du groupe placebo.
*Wisborg 2000: voir plus bas
2) Smith C L,Rivard E K,Edick C M. Smoking cessation therapy in pregnancy.
Journal of Pharmacy Technology.2006;22(3):161-167.
Abstract seulement : Les auteurs n’ont répertorié que 3 études sur les timbres de
nicotine. Deux de ces études comparaient le timbre avec un placebo. Aucune des deux
n’a démontré une supériorité des timbres pour favoriser l’abstinence mais les auteurs
concluent que ces produits apparaissent sécuritaires.
Non disponible électroniquement. On tentera de faire venir cet article mais les 3 études
sont probablement les mêmes que dans Cochrane.
3) K. Wisborg, T. B. Henriksen, L.B. Jespersen, N.J. Secher. Nicotine Patches for
Pregnant smokers:A Randomized Contolled study Obstet. Gynecol. 2000; 96: 967971.
250 fumeuses de 10 cigarettes ou plus randomisées en 2 groupes: timbre de nicotine
(124) et timbre placebo (126). “Allocation concealment” adéquat. La posologie des
timbres de nicotine était de 15 mg (16 heures par jour) pour 8 semaines puis de 10 mg
pour 3 semaines. Le poids de naissance était supérieur de 136 g (IC 35 à 336 g) dans le
groupe avec timbre de nicotine. La diminution du pourcentage de bébés de petit poids
n’était pas significative. Il n’y a pas eu de difference dans les taux de travail pré-terme
entre les 2 groupes.
De plus les timbres n’ont pas été efficaces pour promouvoir l’arrêt tabagique.
4) Coleman T, Thornton J, Britton J, Lewis S, Watts K, Coughtrie MW, Mannion C,
Marlow N, Godfrey C. Protocol for the smoking, nicotine and pregnancy (SNAP)
trial: double-blind, placebo-randomised, controlled trial of nicotine replacement
therapy in pregnancy. BMC Health Serv Res 2007 ; 7; p.2
Étude en cours qui a pour but d’évaluer l’efficacité et la sécurité des timbres de nicotine
en grossesse. 1050 femmes enceintes randomisées en 2 groupes : timbre de nicotine
ou timbre placebo. Les enfants seront suivis jusqu’à l’âge de 2 ans.
5) ATTRACT 2007. Is it safe to prescribe nicotine replacement therapy in pregnant
women?
http://www.attract.wales.nhs.uk/question_answers.cfm?question_id=1952
"Pregnant smokers should always be encouraged first to give up smoking without using
NRT. However, these research findings do not mean that pregnant smokers are better
off smoking than using NRT. The risks of premature birth or stillbirth caused by smoking
are far higher than any potential higher risk of congenital malformation caused by NRT
use."
•
Offer nicotine replacement therapy (NRT) if this seems essential to help the
woman quit [West et al, 2000 in Thorax p.987-999].
o
Ideally, pregnant women should stop smoking without NRT; but, if this is
not possible, NRT may be recommended to help the attempt to quit.
o
Intermittent-dose formulations (e.g. gum, spray, lozenge, inhalator) are
preferred, to minimize fetal exposure to nicotine [Royal College of
physicians, 2001(site internet); Dempsey and Benowitz, 2001in Drug
safety p.277-322]. A patch may be appropriate if nausea or vomiting is a
problem. If patches are used, they should be removed before going to bed
at night [MHRA, 2005; il y a une mise à jour en février 2008 sur le site
internet qui fait les mêmes recommandations].
Ces recommandations sont basées sur des lignes de conduite et des opinions d’experts
6) Gaither KH, Huber LR, Thompson ME, Huet-Hudson YM. Does the Use of Nicotine
Replacement Therapy During Pregnancy Affect Pregnancy Outcomes. Matern Child
Health J 2008 May 14.
Cette étude visait à identifier les caractéristiques des femmes qui recoivent une
prescription de timbre de nicotine et de vérifier si l’utilisation de ces timbres entraîne des
issues de grossesse défavorables.
Les données utilisées proviennent d’une banque de données appelée Pregnancy Risk
Assessment Monitoring System de 2004.
Le tabagisme et l’utilisation des timbres était rapporté par 5716 femmes. Les
informations sur les issues de grossesse ont été obtenues à partir des certificats de
naissances.
Après avoir ajusté pour les variables confondantes (âge, statut marital, éducation.
ethnicité), les femmes à qui on avait recommandé un timbre de nicotine avaient 2 fois
plus de risque d’avoir un bébé de petit poids que les non–fumeuses OR 1.95 (IC 1.103.46). Le résultat était similaire si on comparait le risque d’accouchement prematuré OR
2.04 (IC 1.14-3.63) Le risqué était inférieur si on comparait les fumeuses en general aux
non-fumeuses (OR 1.3 (IC 0.92-1.87) pour les bébés de petit poids et OR 1.09 (0.741.61) pour les accouchements prematurés.
Dans cette etude, le risque de bébés de petit poids et d’accouchement prematuré était
supérieur chez les femmes ayant utilisé les timbres de nicotine. Toutefois ces femmes
étaient possiblement de plus grandes fumeuses. Il aurait fallu comparer les fumeuses
qui ont utilisé le timbre à celles qui ne l’ont pas utilisé et probablement stratifier par
tranches de consommation tabagique pour que les résultats deviennent plus
intéressants.
Ce type d’étude (cohorte) a des limitations, surtout dans une étude sur une action
thérapeutique comme la prescription de timbre de nicotine. Une étude randomisée
contrôlée bien construite est de beaucoup supérieure pour fournir une réponse fiable
dans ce type de question.
CONCLUSION:
Il n’y a vraiment pas beaucoup d’études randomisées contrôlées sur le sujet. Dans
l’étude de cohorte de 2008, on soulève l’hypothèse d’un effet délétère des timbres de
nicotine. Toutefois ce type d’étude a plusieurs limitations pour répondre à notre
question.
L’arrêt tabagique en grossesse est bénéfique. Même si ce n’était pas le sujet de ce
PICO, on voit qu’avec les timbres de nicotine, on n’a pas plus d’effet sur l’abstinence
face au tabac qu’avec des interventions de counselling et de support dans la population
des femmes enceintes. La seule étude randomisée contrôlée est rassurante sur les
effets délétères des timbres sur le fœtus, sans toutefois démontrer un avantage clair
(une légère augmentation de poids sans diminution des bébés de petit poids et sans
diminution de travail pré-terme). Plusieurs auteurs discutent du danger potentiel d’une
source de nicotine en continu. Certains émettent l’hypothèse qu’une source ponctuelle
(telle que la gomme) serait plus sécuritaire.
En résumé nous avons 1) des résultats démontrant la non-supériorité des timbres pour
aider les patientes enceintes à cesser le tabac 2) des doutes possibles soulevés face
aux issues de grossesses avec l’utilisation de timbres de nicotine 3) une seule étude
randomisée contrôlée qui ne nous convainc pas de la supériorité des timbres de nicotine
pour favoriser des issues de grossesse plus favorables.
J’hésite donc à donner cette prescription pendant la grossesse et si une patiente m’en
parle, le timbre ne sera pas mon premier choix. Je suis convaincue de l’importance d’un
bon counselling et il serait très intéressant de répertorier les différentes ressources de
notre région pour aider ces patientes.