Photo FICHE D`INSCRIPTION ADULTE

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FICHE D'INSCRIPTION ADULTE
ANNÉE 1ère LICENCE
2016
DATE D'ADHÉSION AU CLUB
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LE CLUB?
NOM D'USAGE
N° DE LICENCE
ADRESSE
NOM DE FAMILLE
PRENOM
A PRÉVENIR
DATE DE NAISSANCE
SEXE
Tél.
MÉL
TELEPHONE(S)
PROFESSION
Je soussigné(e),
, déclare adhérer aux statuts de l'Association.
Le
, à
, Signature :
Je m’engage en tant que pratiquant à faire signer mon passeport par mon médecin et à fournir un certificat médical au club et ce dès le premier cours.
CADRE RESERVE AU CLUB
ANNÉES
2016/2017
2017/2018
2018/2019
2019/2020
2020/2021
2021/2022
2022/2023
2023/2024
2024/2025
DATES
GRADES
DATES
GRADES
DATES
GRD.AIKIKAI
DATES
DIPLOMES
DATES
CERTIF.MÉD.
N° LICENCE
AUTOR.Photo
PAIEMENT
GRADES
AÏKIDO CLUB DE LA TILLE
Autorisation de photographie adultes
Je soussigné(e)
Demeurant :
autorise le club
AÏKIDO CLUB DE LA TILLE – 13 rue Pierre Briout – 21120 IS-SUR-TILLE
Lieu de pratique : Dojo d'Is-sur-Tille – rue du Colombier – 21120 Is-sur-Tille
à me prendre en photographie lors des cours, des stages, sorties et à utiliser mon image.
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l'image et au droit au
nom, j'autorise le Club AÏKIDO CLUB DE LA TILLE à fixer, reproduire et communiquer au public les
photographies prises dans le cadre de la présente.
Les photographies pourront être exploitées et utilisées directement par AÏKIDO CLUB DE LA TILLE ou
être cédées à des tiers, sous toute forme et tous supports connus et inconnus à ce jour, dans le
monde entier, sans aucune limitation, pour une durée de 99ans, intégralement ou par extraits, et
notamment : presse, exposition, publicité, projection publique.
Le bénéficiaire de l'autorisation, AÏKIDO CLUB DE LA TILLE, s'interdit expressément de procéder une
exploitation des photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni
d'utiliser les photographies, objets de la présente, dans tout support à caractère pornographique,
raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable.
Il s'efforcera, dans la mesure du possible, de tenir à votre disposition un justificatif à chaque parution
des photographies sur simple demande. Il encouragera ses partenaires à faire de même et mettra en
oeuvre tous les moyens nécessaires à la réalisation de cet objectif.
En conséquence de quoi, je me reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai
prétendre à aucune rémunération pour l'exploitation des droits visés aux présentes.
Je garantis que je ne suis pas lié par un contrat exclusif relatif à l'utilisation de mon image ou de mon
nom.
Élection de domicile est faite par chacune des parties à l'adresse précisée aux présentes.
Pour tout litige né de l'interprétation ou de l'exécution des présentes, il est fait attribution expresse de
juridictionaux tribunaux compétents statuant en droit français.
Fait à
le
Signature :
AÏKIDO CLUB DE LA TILLE - Siège social : 13 rue Pierre Briout – 21120 IS-SUR-TILLE