Inscription Aïkido Saison 2016 / 2017

Inscription Aïkido
Saison 2016 / 2017
Nom :……………………………………………..
Photo :……………………………..
Prénom :…………………….…………………..
Date de naissance :…………………………
Age :……………………………………………….
Adresse : de la personne inscrite et si différent du représentant légal
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Téléphone :
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Mail :
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Adresse MSN ou autre (Facebook, twiter …) :
Année de pratique
Grade :……………………N° licence :…………………………
Règlement :
Montant :……………………………….
Mode :……………………………………
Certificat Médical :
Médecin :
Date :
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