Douleurs et tumeurs osseuses malignes de l`enfant et de l

Archives de pédiatrie 12 (2005) 191–198
http://france.elsevier.com/direct/ARCPED/
Mise au point
Douleurs et tumeurs osseuses malignes de l’enfant et de l’adolescent
Cancer-related bone pain in children
P. Marec-Bérard a,*, C. Delafosse b, C. Foussat b
b
a
Département d’oncologie pédiatrie, centre Léon-Bérard, Lyon, France
Département d’anesthésie pédiatrique, hôpital Édouard-Herriot, Lyon, France
Reçu le 31 mars 2004 ; accepté le 25 novembre 2004
Disponible sur internet le 19 janvier 2005
Résumé
La douleur est souvent le principal signe clinique des tumeurs osseuses malignes de l’enfant. La physiopathologie de la douleur osseuse
maligne est complexe et mal connue, et fait l’objet de travaux de recherche. La douleur osseuse maligne n’est pas corrélée au type de tumeur,
à la localisation, au nombre et à la taille des lésions. Si elle est souvent révélatrice de la lésion osseuse, la douleur peut aussi être présente à
toutes les étapes de la prise en charge. Les causes en sont multiples : douleurs postchirurgicales, effets secondaires des chimiothérapies ou
irradiations, évolution tumorale, séquelles de traitements curatifs, douleurs du membre fantôme. L’éradication de la tumeur osseuse par des
traitements carcinologiques curatifs est le principal traitement étiologique de la douleur. Son traitement symptomatique implique une prise en
charge pluridisciplinaire associant des médicaments agissant sur le processus de lyse osseuse, des médicaments antalgiques, des médicaments
à visée neuropathiques, des techniques non médicamenteuses, ainsi qu’une prise en charge psychique et sociale. Cette dernière devra être
adaptée à l’adolescent, particulièrement concerné par cette pathologie. L’évolution vers des douleurs chroniques séquellaires est possible et
doit être évitée grâce à une prise en charge précoce et adaptée. Une information claire doit être donnée à l’enfant et à sa famille sur les risques
et les options antalgiques disponibles.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Pain often discloses the existence of bone tumors in children. The complex physiopathology of pain in malignant bone tumors remains
largely unknown and is currently investigated. Cancer-related bone pain is independent from the type and the location of the tumor, and from
the number and size of the malignant lesions. It does not necessarily increase with tumor growth. Pain, which is the most common early
symptom of bone cancer, may also be present at every step of the disease. It may arise from postsurgery injury, side effects of chemo- or
radiotherapy, tumor evolution, secondary sequels of treatments, phantom pain. Tumor eradication using cancer therapeutic strategies is the
major etiological treatment option for bone cancer pain. Symptom control requires multidisciplinary medical management with drugs effective against bone lysis, analgesics, drugs with anti-neuropathic activity, as well as non-pharmacological techniques and psycho-social management. This psycho-social management must be tailored to the specific needs of teenagers who are particularly prone to this pathological
manifestation. Measures to prevent the occurrence of residual chronic pain must be implemented, whereas children and their family should be
clearly informed of the risks and of analgesic options available.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Douleur ; Cancer ; Tumeurs osseuses malignes
Keywords: Pain; Neoplasms, bone tissu; Child
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (P. Marec-Bérard).
0929-693X/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.arcped.2004.11.026
192
P. Marec-Bérard et al. / Archives de pédiatrie 12 (2005) 191–198
1. Introduction
Environ 2000 nouveaux cas de cancers et leucémies sont
diagnostiqués chaque année en France chez l’enfant, et 5 %
d’entre eux sont des tumeurs osseuses [1]. Il s’agit le plus
souvent de tumeurs osseuses primitives et en particulier
d’ostéosarcomes, ou de tumeur d’Ewing. La douleur est un
signe de révélation dans 85 % des cas pour l’ostéosarcome et
dans 65 % des cas pour la tumeur d’Ewing [2,3]. Les autres
tumeurs osseuses (chondrosarcomes, fibrosarcomes, lymphomes malins non hodgkiniens osseux (anciennement dénommés sarcomes de Parker et Jackson), et tumeur à cellules
géantes [4]) sont rares chez l’enfant mais sont en général révélées par des tableaux douloureux. Dans un souci de clarté, les
localisations secondaires de tumeurs extra-osseuses (neuroblastomes, rhabdomyosarcomes, lymphomes malins), les
hémopathies bénignes ou malignes (hémoglobinopathies,
hémophilie, leucémies), ne sont pas abordées dans cet article.
Le parcours d’un enfant atteint d’une tumeur osseuse maligne est caractérisé par une succession de phases pénibles,
ayant chacune sa dimension douloureuse, altérant sa qualité
de vie, et pour lesquelles la cohérence et la continuité des
soins vis-à-vis de la douleur représente un défi [3,5,6].
2. Particularités de la douleur osseuse d’origine
cancéreuse
2.1. Physiopathologie
La physiopathologie de la douleur osseuse maligne en
l’absence de fracture est imparfaitement comprise. L’os est
une structure innervée à la fois au niveau du périoste et des
pédicules vasculonerveux nourriciers. L’étirement du périoste
par l’expansion tumorale, les contraintes mécaniques de l’os
fragilisé, l’envahissement nerveux par la tumeur, et la destruction osseuse directe sont les mécanismes probablement
en cause dans la douleur osseuse maligne [7]. Cependant cette
hypothèse purement mécanique est prise à défaut par certains types de tumeurs (kystes anévrismaux), entraînant une
volumineuse distension du périoste totalement indolore.
Des facteurs biochimiques interviennent aussi. La résorption osseuse due à l’augmentation de l’activité ostéoclastique
diminue la densité osseuse et modifie l’architecture de l’os.
L’œdème périvasculaire, l’activation des cellules endothéliales des vaisseaux sanguins et des cellules immunocompétentes telles que les mastocytes, sont les premiers éléments du
cercle vicieux douleur–inflammation. Des facteurs locaux pronociceptifs participent à une cascade inflammatoire dans
laquelle interviennent aussi des compressions nerveuses et
des phénomènes de sensibilisation. Le processus de sensibilisation des nocicepteurs, bien connu dans les douleurs neuropathiques et inflammatoires, semble aussi exister dans les
douleurs osseuses malignes entraînant des phénomènes
d’hyperalgésie et d’allodynie. Il est lié à des événements bio-
logiques qui surviennent dans les neurones sensitifs (sensibilisation périphérique) et dans les cordons spinaux (sensibilisation centrale) [8].
La douleur liée à une tumeur osseuse maligne n’est donc
pas corrélée au type de tumeur, à la localisation, au nombre
et à la taille des lésions et est souvent disproportionnée par
rapport au degré d’envahissement [9].
2.2. Douleur nociceptive ou douleur neuropathique ?
Les premières théories étiopathogéniques de la douleur
osseuse maligne plaident en faveur d’une composante mixte
neuropathique et inflammatoire. Pourtant, les travaux de Clohisy et Mantyh publiés en 2003 ont permis de mettre en évidence des différences neurochimiques entre la douleur osseuse
liée à un cancer et les deux autres types de douleurs [8]. La
douleur osseuse liée au cancer ne serait donc pas une association de douleur inflammatoire et neuropathique, mais une
entité à part dans laquelle intervient à la fois l’activité ostéoclastique et la maladie cancéreuse elle-même. Elle est en
revanche souvent combinée à une douleur neurogène par
atteinte des nerfs périphériques ou des espaces périmédullaires, et à une douleur somatique par envahissement des parties
molles. Peuvent s’ajouter de véritables douleurs de désafférentation ou des douleurs médiées par le système nerveux
sympathique.
Une meilleure connaissance de ces entités permettra de
mieux adapter les traitements symptomatiques et peut-être la
mise au point de nouvelles thérapeutiques spécifiques.
2.3. Douleur chronique ou aiguë ?
La douleur est définie par l’Association internationale pour
l’étude de la douleur (IASP) comme une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, en rapport avec une lésion
tissulaire réelle ou potentielle ». Elle peut être aiguë lorsqu’il
s’agit d’une « sensation vive et cuisante, intense et brutale,
qui s’inscrit dans un tableau clinique d’évolution rapide », ou
chronique, lorsqu’elle « évolue depuis plus de trois à six mois,
et est susceptible d’avoir un effet néfaste sur le comportement ou le bien-être du patient ».
La douleur liée aux cancers, et en particulier aux tumeurs
osseuses, n’est ni aiguë ni chronique. C’est une « douleur
aiguë qui dure ». Initialement la douleur peut être intermittente, mais devient rapidement continue et parfois aggravée
par des épisodes d’accès douloureux ou « douleurs incidentes ». Le tableau peut se compléter d’allodynie mécanique,
c’est-à-dire d’épisodes douloureux intenses déclenchés par
des circonstances qui ne sont pas douloureuses en temps normal (pression, effleurement, toucher) et qui résultent de processus de sensibilisation périphérique et centrale.
Cette douleur « potentiellement durable », si elle n’est pas
prise en charge du point de vue symptomatique et étiologique, est susceptible de s’auto-entretenir et de devenir une douleur chronique.
P. Marec-Bérard et al. / Archives de pédiatrie 12 (2005) 191–198
3. La douleur aux différentes étapes de la maladie
Il n’y a pas une mais plusieurs douleurs cancéreuses relevant de stratégies thérapeutiques différentes. Tout au long de
sa prise en charge, l’enfant souffrant d’une tumeur osseuse
sera confronté à des situations douloureuses. Il est essentiel
que le diagnostic puisse établir si la douleur est liée à la tumeur
elle-même (70 % des cas environ), aux thérapeutiques du cancer (20 % des cas) ou bien sans lien de causalité directe avec
le cancer (10 % des cas). La souffrance globale ressentie tout
au long de la maladie ne doit pas être sous-estimée et doit
elle aussi être prise en charge.
3.1. Douleur avant le diagnostic
La douleur est de loin le premier motif de découverte d’une
tumeur osseuse [10,11] et représente le motif de première
consultation dans 70 % des cas [3]. Lors de la prise en charge
d’un cancer pédiatrique, 60 % des enfants ont déjà connu une
douleur et 50 % d’entre eux ont été alités à cause de cette
douleur [12].
Les tumeurs osseuses malignes sont toutes potentiellement douloureuses. Classiquement la douleur est continue,
plus marquée la nuit et pendant les périodes de repos. Ceci
est considéré par certains comme un trait spécifique de la malignité mais ce critère est loin d’être constant [10,13]. Elle peut
être discrète et se traduire simplement par une boiterie. Elle
peut également être projetée à distance de la zone affectée.
Ces douleurs sont parfois révélées après un traumatisme,
en particulier sportif [3]. Leur ancienneté est variable et elles
peuvent évoluer par poussées entrecoupées d’une résolution
totale, à l’origine d’une sous-évaluation de la gravité et de
retards diagnostiques. Elles peuvent être transitoirement calmées par les antalgiques.
Des phénomènes de compressions et infiltrations des structures nerveuses périphériques ou centrales avec atteinte
motrice ou sensitive peuvent compliquer le tableau.
La plupart des douleurs osseuses ou articulaires malignes
sont dues à des infiltrations néoplasiques qui entraînent des
modifications de structure de l’os et se traduisent par des
signes radiologiques : ostéolyse, bandes claires métaphysaires, réactions périostées, ostéoporose diffuse sur les os longs.
Ces signes traduisent le caractère agressif d’une lésion. Ils
doivent être soigneusement recherchés sur des clichés osseux
simples en cas de persistance d’une douleur osseuse inexpliquée afin d’éviter les retards diagnostiques. L’imagerie par
résonance magnétique nucléaire (IRM) est l’examen de
deuxième intention recommandé par l’American college of
radiology pour les tumeurs osseuses agressives en particulier
des extrémités [14].
Le problème principal est celui du diagnostic différentiel
de ces douleurs osseuses dans une population pédiatrique où
les douleurs musculosquelettiques sont une des principales
causes de consultation (traumatisme, sports, adolescence)
[15].
Cabral et al. ont rapporté l’expérience de deux centres de
rhumatologie pédiatrique qui voient 600 enfants par an pour
193
des symptômes musculosquelettiques (avec ou sans arthrites). Sur 15 ans, un diagnostic de malignité a été porté chez
29 d’entre eux avec une symptomatologie douloureuse dans
80 % des cas [16]. Des résultats similaires ont été rapportés
par Trapani et al. [17]. Dans la série de Whide, le diagnostic
initial de « tendinite » est porté dans 31 % des cas de sarcome
d’Ewing et dans 21 % des cas d’ostéosarcomes [3]. L’ostéomyélite est aussi souvent un diagnostic différentiel difficile,
en particulier quand l’enfant est fébrile, ce qui représente 30 %
des cas de sarcome d’Ewing. Certaines tumeurs bénignes sont
parfois douloureuses, la plus caractéristique étant l’ostéome
ostéoïde dont la présentation clinique est heureusement caractéristique mais qui pose parfois des problèmes de diagnostic
différentiel avec une lésion maligne. Enfin, les localisations
osseuses secondaires uniques ou multiples de neuroblastome, de rhabdomyosarcome, de lymphomes ou de sarcomes
osseux primitifs sont toujours très douloureuses mais rares
chez l’enfant et s’intègrent en général dans un tableau clinique évocateur.
3.2. Douleur liée à la biopsie
Le plus souvent réalisée chirurgicalement, la biopsie
osseuse est parfois responsable de douleurs postopératoires
ou d’exacerbation d’une douleur antérieure qui peuvent justifier la prescription d’antalgiques [18].
De plus, des lésions nerveuses périphériques consécutives
à l’intervention peuvent donner des douleurs neuropathiques
iatrogènes chroniques, en particulier dans le territoire du nerf
ilio-inguinal ou du saphène qui sont les plus exposés.
La prise en charge antalgique des gestes biopsiques, qu’il
s’agisse de biopsie chirurgicale ou de microbiopsies radioguidées, est nécessaire et doit être préventive (anesthésies
locorégionales lors des abords chirurgicaux, prémédications
antalgiques lors des microbiopsies, augmentation des traitements antalgiques généraux).
3.3. Douleur liée au traitement
Les chimiothérapies et la chirurgie sont la base du traitement des tumeurs osseuses malignes de l’enfant. La radiothérapie peut, dans certaines situations, avoir des indications.
Ces traitements sont responsables d’effets secondaires et en
particulier de douleur, qu’il s’agisse des douleurs de mucites
induites par les chimiothérapies, des douleurs postopératoires ou encore des douleurs de brûlures radio-induites (radiodermites).
Dans les travaux de Ljungman et al., à la question « À
quoi correspond la pire des douleurs pendant ta maladie ? »
49 % des enfants traités pour un cancer répondaient : « la
douleur liée aux traitements » [12]. Toujours selon Ljungman et al., les douleurs iatrogènes et les douleurs liées aux
gestes invasifs pendant le traitement d’un cancer sont la cause
de plus de 80 % des douleurs alors que le cancer lui-même
n’est incriminé que dans 13 % des cas. Si ces chiffres paraissent disproportionnés, on peut imaginer que la souffrance psy-
194
P. Marec-Bérard et al. / Archives de pédiatrie 12 (2005) 191–198
chologique globale dans laquelle est un enfant traité pour
cancer participe à cette surestimation. Cette souffrance doit
être prise en compte dans la prise en charge de la douleur
d’un enfant atteint de cancer et ceci justifie l’intervention
d’équipes pluridisciplinaires en vue d’une prise en charge globale.
3.4. Douleurs séquellaires
Les traitements anticancéreux sont aussi responsables de
douleurs à distance des traitements. Ces douleurs séquellaires peuvent être de nature neuropathique, secondaires à la
chimiothérapie (alcaloïdes de la pervenche, dérivés du platine). Il s’agit alors de polyneuropathies périphériques distales et symétriques qui surviennent de façon retardée et sont
liées aux doses cumulées.
La radiothérapie peut aussi entraîner des séquelles algogènes telles que des ostéoradionécroses, des plexites radiques ou des douleurs neuropathiques secondaires aux radiodermites.
La chirurgie est elle aussi en cause. Les douleurs chroniques postopératoires sont définies par une survenue à distance de l’intervention, une persistance supérieure à deux
mois, l’absence d’autre cause, et l’absence de douleur préexistante. Une douleur sévère présente pendant la période préopératoire est un facteur prédictif de douleur postopératoire
intense et d’échec de la prise en charge thérapeutique. La
durée prolongée de cette douleur est un facteur aggravant [19].
La prise au long cours d’antalgiques en période préopératoire peut parasiter la douleur postopératoire en augmentant
son seuil de perception. Un sevrage intempestif en analgésiques va initier une hyperalgésie difficilement contrôlable [20].
Ces constats mettent l’accent sur l’importance de la poursuite d’un traitement antalgique avant la chirurgie et sur le
rôle amplificateur psychoaffectif de cette douleur présente en
arrière-plan.
Par ailleurs, la chirurgie de dissection tumorale peut provoquer des lésions nerveuses périphériques des membres
(compression, écrasement) responsables de syndromes douloureux régionaux complexes (SDRC), anciennement appelés « algodystrophies ». La section de troncs nerveux pourra,
elle, entraîner des douleurs du membre fantôme.
Plusieurs facteurs prédictifs de chronicité des douleurs postopératoires ont été identifiés : la préexistence d’une douleur,
l’intensité de la douleur postopératoire aiguë, le type de chirurgie, la présence de drains, l’association à une radiothérapie.
Des mesures préventives doivent être mises en œuvre, à
commencer par le traitement efficace des douleurs préopératoires et des douleurs aiguës postopératoires. Cette prise en
charge doit être assurée par des équipes spécialisées et entraînées à l’anesthésie et à l’algologie pédiatriques.
La qualité de l’information donnée au patient et aux
familles est essentielle afin que tout signe neurologique anormal survenant à distance (ou pendant) des traitements soit
signalé précocement et qu’un traitement soit mis en place.
L’apparition secondaire de ces douleurs pose le problème
du diagnostic différentiel avec une éventuelle rechute locale
ou métastatique de la maladie et peut être source d’angoisses
majeures pour les familles et les équipes soignantes.
Les douleurs séquellaires de l’amputation doivent aussi
être évoquées. Si l’amputation ne représente plus que 5 %
des gestes chirurgicaux curateurs des tumeurs osseuses malignes, elle reste pourvoyeuse de séquelles douloureuses majeures qui posent souvent un problème de prise en charge. Deux
types de douleurs post-amputation sont décrits. Les douleurs
de moignons peuvent être liées à un moignon pathologique, à
une lésion cutanée, à un trouble vasculaire artériel ou veineux, ou à la formation de névromes. Elles sont le plus souvent d’origine périphérique. Le membre fantôme est défini
comme la perception du membre amputé dans une certaine
posture. Trois composantes sont décrites : la perception de la
présence du membre (tactile ou proprioceptive), la perception d’une motricité du membre et la perception douloureuse. Son évolution temporelle est hétérogène. Il pourrait
être plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte [20]. Les
sensations et les douleurs du membre fantôme sont propres à
l’amputation et justifient une prise en charge par des équipes
spécialisées. Elles doivent toutefois être connues et identifiées afin de ne pas retarder leur prise en charge et de rassurer
l’enfant et la famille sur leur nature, leur réalité et les possibilités thérapeutiques.
3.5. Douleurs et rechutes
Les rechutes intraosseuses représentent 10 à 15 % des
rechutes d’ostéosarcome et 25 % des rechutes de tumeur
d’Ewing [21,22]. Il peut s’agir d’une rechute locale ou d’une
rechute métastatique osseuse, le squelette étant le deuxième
site métastatique des tumeurs osseuses après le poumon. La
douleur en est un mode fréquent de révélation. La réapparition d’une douleur ou la modification d’une douleur séquellaire doit attirer l’attention. Quand une douleur séquellaire
change d’intensité, d’allure ou de topographie, elle est suspecte et doit motiver des investigations.
Si certaines rechutes sont encore curables, beaucoup vont
malheureusement évoluer, et l’extension tumorale osseuse et
extraosseuse est responsable de douleurs en fin de vie dont la
prise en charge est un défi thérapeutique. L’augmentation du
nombre d’antalgiques disponibles, en particulier d’antalgiques majeurs (palier 3) et l’allègement de la réglementation
ont heureusement permis une amélioration de ces prises en
charge.
4. Prise en charge thérapeutique de la douleur
La prise en charge thérapeutique des douleurs de l’enfant
atteint de tumeur osseuse est avant tout étiologique, le traitement de la tumeur permettant en général une disparition des
douleurs en quelques semaines. Dans la période d’attente
d’efficacité de ces traitements carcinologiques, le traitement
P. Marec-Bérard et al. / Archives de pédiatrie 12 (2005) 191–198
est symptomatique et fait appel aux antalgiques classiques et
à d’éventuelles techniques non médicamenteuses. Il est essentiel de parvenir au soulagement avant d’obtenir l’efficacité
des traitements antitumoraux et ceci est actuellement rendu
possible par les progrès faits dans ce domaine.
En cas de maladie évolutive ou de métastases osseuses, le
soulagement est souvent plus difficile à obtenir et met parfois
les équipes soignantes et les familles en situation d’échec et
d’incompréhension. Ceci d’autant plus qu’il existe parfois une
réaction de déni de la douleur de la part des parents et même
des soignants face à ces douleurs, qu’elles soient le symptôme d’un diagnostic, d’une rechute ou d’une « évolution
défavorable ». La lutte contre la douleur doit être associée à
la lutte globale contre les symptômes somatiques et psychologiques du cancer. Elle nécessite une prise en charge spécialisée et une organisation pluridisciplinaire [23].
4.1. Traitements carcinologiques antalgiques
4.1.1. Chimiothérapie
L’éradication de la tumeur osseuse est le principal traitement étiologique de la douleur. La mise en œuvre de protocoles de polychimiothérapie dès la confirmation histologique du diagnostic de tumeur osseuse maligne permet une
diminution rapide de la symptomatologie douloureuse.
L’utilité des chimiothérapies palliatives à visée antalgique
est reconnue depuis peu dans certaines situations de cancer
évolutif. Alors que des études sont publiées dans le cancer du
sein et de la prostate métastatique, aucune donnée n’est disponible dans les tumeurs osseuses évolutives de l’enfant, où
leur utilisation reste empirique.
4.1.2. Radiothérapie
La radiothérapie à visée curative est inefficace dans l’ostéosarcome, sauf à très forte dose, et n’est presque jamais utilisée. En revanche elle est utile dans certaines tumeurs d’Ewing
non accessibles à la chirurgie ou répondant mal à la chimiothérapie.
En revanche, la radiothérapie externe peut être utilisée à
titre antalgique sur des localisations osseuses primitives ou
secondaires de tumeurs malignes, dans des contextes palliatifs le plus souvent. Elle est alors partiellement efficace dans
90 % des cas et totalement efficace dans 50 %. Malheureusement, le soulagement est souvent transitoire [24].
L’efficacité de la radiothérapie sur les tumeurs osseuses
(primitives ou secondaires) douloureuses est incontestable,
mais les mécanismes d’action sont encore incomplètement
élucidés. La rapidité de l’antalgie obtenue après les premières doses de radiothérapie et l’absence de corrélation avec la
réponse tumorale suggèrent un effet sur les médiateurs chimiques de l’inflammation.
Dans certaines situations de tumeurs osseuses multiples,
l’irradiation métabolique antalgique est une alternative
sérieuse à l’irradiation corporelle externe. Ce type d’indication doit être connu et discuté dans certains cas d’ostéosarcomatoses (ostéosarcomes de localisations multiples) ou d’évo-
195
lution multimétastatique osseuse, parfois même sous couvert
d’une réinjection de cellules souches hématopoïétiques afin
d’en limiter la toxicité hématologique [25].
4.1.3. Chirurgie d’amputation antalgique
La chirurgie conservatrice représente actuellement 95 %
des gestes chirurgicaux dans le traitement des tumeurs osseuses malignes. Toutefois, l’amputation reste, dans certaines
situations évolutives malgré les traitements, un acte antalgique palliatif permettant un contrôle des douleurs, une reprise
des activités et, contrairement aux idées reçues, une amélioration de la qualité de vie [26].
Ceci sous-entend une prise en charge préventive et curative adéquate des sensations et des douleurs du membre fantôme. Des tentatives de prévention préopératoire ou peropératoire par anesthésie épidurale pourraient avoir un intérêt
[27–29]. Une fois installées, il s’agit de douleurs souvent résistantes aux antalgiques médicamenteux classiques. Des associations antidépresseurs et antiépileptiques sont nécessaires
mais pas toujours suffisantes. Les blocs antalgiques n’ont
qu’un effet transitoire. La rééducation sensitive tient une place
importante avec des techniques de désensibilisation du moignon, d’amplification des représentations sensitives du moignon. La rééducation motrice (amélioration des capacités
motrices du membre) et la relaxation (diminution des crampes, spasmes) ont aussi leur place.
4.2. Réduction des processus de lyse osseuse
Les biphosphonates sont des puissants inhibiteurs de la
résorption osseuse ayant une forte affinité pour l’os où ils se
lient fortement à l’hydroxyapatite et diminuent l’activité
et la durée de vie des ostéoclastes. De plus il se pourrait que
les biphosphonates aient une action directe sur les
cellules tumorales en inhibant les mécanismes impliqués
dans la formation de métastases et en stimulant leur apoptose
[30].
Le mécanisme antalgique des biphosphonates est mal
connu. Ils interviennent tant au niveau cellulaire que
moléculaire et font l’objet de nombreux travaux de recherche, en particulier dans les douleurs liées à des métastases
osseuses.
Chez l’adulte, les biphosphonates sont considérés comme
des coantalgiques particulièrement intéressants, de façon certaine dans le myélome et les métastases osseuses du cancer
du sein ; et de façon probable dans les autres atteintes osseuses en l’absence d’études contrôlées. Après un traitement par
biphosphonates, 50 % des patients souffrant de douleurs liées
à une tumeur osseuse rapportent un soulagement [31].
L’expérience des biphosphonates en pédiatrie est plus limitée [32]. Utilisés dans les hypercalcémies malignes, les calcifications ectopiques de la myosite ossifiante, l’ostéogenèse
imparfaite et depuis peu dans l’ostéoporose infantile, ils font
l’objet de peu de publications. Leur utilisation comme coantalgique dans les douleurs osseuses malignes de l’enfant est
empirique mais semble licite.
196
P. Marec-Bérard et al. / Archives de pédiatrie 12 (2005) 191–198
Aucun des biphosphonates commercialisés n’a d’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France chez l’enfant
de moins de 15 ans. Le pamidronate a été jusqu’à présent le
plus utilisé, à des doses de 0,5 à 1 mg/kg par voie intraveineuse renouvelées toutes les trois à quatre semaines. La voie
orale pourrait aussi être utilisée, même si l’absorption digestive est faible (<10 %) et diminuée par l’alimentation, ce qui
implique des prises à jeun avec de l’eau et à distance des
repas. Les nouveaux biphosphonates (risedronate, ibandronate, zolédronate), plus puissants, devraient permettre le développement d’études prospectives en cancérologie pédiatrique.
4.3. Traitement symptomatique des douleurs
La prise en charge symptomatique des douleurs liées aux
tumeurs osseuses de l’enfant n’a rien de spécifique. Elle
répond en général bien aux traitements opioïdes même si les
doses nécessaires sont parfois élevées. La voie orale doit rester privilégiée. La douleur cancéreuse est rarement stable. La
période d’institution d’une morphinothérapie peut demander
des ajustements rapides. Les malades ont souvent une douleur de fond soulagée correctement par les morphiniques à
libération prolongée mais associée à des accès douloureux
inopinés (« breakthrough pain » ou douleur incidente) ou à
des accès douloureux prévisibles (toux, mobilisation, soins
douloureux, etc.). La commercialisation de nouveaux antalgiques palier 3 a permis d’augmenter la pharmacopée opioïde
et ainsi d’accéder aux procédures de « rotations d’opioïdes »
en cas de résistance, d’échappement ou d’effets secondaires
de la morphine. Le fentanyl transdermique (Durogesic®) n’a
l’AMM qu’après 15 ans mais est utilisable chez l’enfant plus
petit [33]. Une forme pédiatrique dosée à 12,5 µg/h est en
cours de développement. Sa forme galénique présente un intérêt majeur en pédiatrie en termes d’acceptation et d’observance. L’hydromorphone (Sophidone®) a l’AMM à partir de
sept ans. L’Oxycodone dans sa forme suppositoire (Eubine®)
est utilisable à partir de 12 ans et des études sont en cours
pour l’utilisation des formes orales (Oxycontin®, Oxynorm®) chez l’enfant. Les indications de ces trois opioïdes
sont actuellement les douleurs chroniques et stables d’origine cancéreuse intenses ou rebelles aux autres antalgiques.
Le recours à la méthode des interdoses est possible en utilisant des morphines à libération immédiate. L’assouplissement de la réglementation pour la prescription des opioïdes
et la mise à disposition de formes de morphine à libération
immédiate adaptées à l’enfant (Actiskenan 5mg®, Morphine
Aguettant® sirop 5mg/ml) simplifie la prescription et l’utilisation de ces médicaments en pédiatrie.
Depuis peu, la kétamine fait l’objet d’un intérêt particulier
dans le domaine de l’antalgie comme potentialisatrice de la
morphine. Elle peut être utilisée quand le patient est insuffisamment soulagé et que les effets secondaires de la morphine
ne permettent pas d’augmenter les doses. Elle aurait également une action préventive sur le phénomène de tolérance à
la morphine.
L’association à des coantalgiques est en général systématique dans ce type de douleur. Les anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS), les corticoïdes, et les médicaments neurotropes ont chacun leur place dans le traitement de la douleur osseuse tumorale [23].
Dans certaines situations, les médicaments sont insuffisamment efficaces. Des techniques alternatives doivent alors
être discutées. Il peut s’agir de gestes anesthésiques (péridurales, bloc périphérique), ou neurochirurgicaux. Les techniques de neurostimulation périphériques ou centrale sont peu
documentées dans la littérature pédiatrique, mais pourraient
avoir un intérêt et doivent faire l’objet de recherches [34,35].
Les cimentoplasties (injection intraosseuse sous contrôle
radiologique, de ciments ou résines dans les zones détruites
par la tumeur) ont aussi leur place et, même si la littérature
pédiatrique est pauvre, elles doivent être discutées et peuvent
être utiles dans certaines situations comme les tumeurs vertébrales par exemple [36].
Par ailleurs, dans l’arsenal thérapeutique antalgique, et en
particulier en pédiatrie et chez l’adolescent, les thérapies
cognitivocomportementales peuvent être une aide précieuse
à la prise en charge des douleurs chroniques et des douleurs
induites par les traitements. L’hypnose, la sophrologie, la
relaxation sont accessibles à toute équipe prenant en charge
des enfants atteints de tumeurs et doivent faire l’objet d’une
attention particulière. Elles impliquent toutefois des moyens
humains pas toujours disponibles.
4.4. Spécificité de la prise en charge des adolescents
Les tumeurs osseuses malignes sont des tumeurs de l’adolescent. Plus de la moitié des cas sont diagnostiqués entre dix
et 14 ans et c’est le troisième cancer survenant chez les
10–24 ans [37].
Si la douleur chronique est largement décrite chez l’adulte,
elle est moins bien reconnue chez l’adolescent et ses conséquences moins bien analysées [38,39]. L’adolescence est une
phase de changements biologiques, physiques et psychosociaux. La pensée abstraite, l’autonomisation et l’affirmation
de soi vont interagir avec la perception et l’interprétation que
l’adolescent aura d’une douleur.
La douleur qui dure a des conséquences physiques comme
une diminution des capacités fonctionnelles, de la force et de
la résistance, l’apparition de nausées, d’une anorexie, ou
encore des troubles du sommeil. Des conséquences psychologiques sont aussi notables : morosité et perte d’intérêt générale, augmentation de l’anxiété, de la peur, difficulté de
concentration, perte d’autonomie, angoisse de mort.
Enfin, ce type de douleur peut entraver l’environnement
de l’adolescent et en particulier engendrer un stress familial
et perturber la vie familiale.
On constate souvent un retard au diagnostic dans les pathologies douloureuses de l’adolescent et en particulier dans les
tumeurs osseuses [3]. Les difficultés de communication et
d’évaluation de la douleur sont probablement en cause. En
effet, l’une des caractéristiques de la douleur de l’adolescent
P. Marec-Bérard et al. / Archives de pédiatrie 12 (2005) 191–198
est la mise en défaut des outils d’évaluation de la douleur. La
pudeur, la crainte de décevoir, le non-dit font que l’EVA isolée n’est pas un bon outil d’évaluation de la douleur de l’adolescent. Il existe probablement un intérêt à associer plusieurs
outils type schémas, listes descriptives et EVA [40].
La prise en charge d’adolescents malades nécessite les
compétences d’une équipe spécialisée capable d’assurer des
soins mais aussi une prise en charge psychologique adaptée.
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
5. Conclusion
[12]
Si les douleurs ostéoarticulaires sont fréquentes chez
l’enfant, les causes malignes représentent moins de 1 % de
leur étiologie, ce qui rend leur diagnostic difficile. Toutefois,
toute douleur osseuse inexpliquée, prolongée ou récidivante,
doit motiver des investigations complémentaires pour éliminer une origine maligne.
Un enfant ou un adolescent pris en charge pour une tumeur
osseuse maligne sera confronté à de multiples situations douloureuses, que ce soit dans la période diagnostique, thérapeutique ou post-thérapeutique. L’évaluation sérieuse de la prévalence, de l’intensité et de l’étiologie de la douleur
conditionne une prise en charge individuelle et adaptée. Les
soignants, infirmiers et médicaux, doivent être sensibilisés et
formés au repérage et à l’évaluation de la douleur. L’utilisation et le maniement des techniques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses est indispensable. Le risque
de douleurs chroniques séquellaires impose de tout mettre en
œuvre pour éviter la survenue et la pérennisation de ces douleurs tout au long du parcours de l’enfant pris en charge pour
une tumeur osseuse maligne. Les pédiatres algologues ont
toute leur place dans cette prise en charge, et le recours aux
équipes spécialisées des centres antidouleur est possible dans
certaines situations complexes et chroniques. Une information doit être donnée à l’enfant et à sa famille sur les risques
et les moyens thérapeutiques antalgiques disponibles. Enfin,
les équipes soignantes doivent apporter une écoute, établir
une relation de confiance avec l’enfant et la famille afin d’optimiser cette prise en charge tout au long de ce « parcours douloureux ».
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
Références
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
Parkin DM, Stiller CA, Nectoux J. International variations in the
incidence of childhood bone tumours. Int J Cancer 1993;53:371–6.
Caraceni A, Portenoy RK. An international survey of cancer pain
characteristics and syndromes. IASP Task Force on Cancer Pain.
International Association for the Study of Pain. Pain 1999;82:263–74.
Widhe B, Widhe T. Initial symptoms and clinical features in osteosarcoma and Ewing sarcoma. J Bone Joint Surg Am 2000;82:667–74.
Turcotte RE, Wunder JS, Isler MH, Bell RS, Schachar N, Masri BA,
et al. Giant cell tumor of long bone: a Canadian Sarcoma Group study.
Clin Orthop 2002;397:248–58.
Foley KM. Advances in cancer pain. Arch Neurol 1999;56:413–7.
Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet 1999;
353:1695–700.
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
197
Jean-Baptiste G, De Ceulaer K. Osteoarticular disorders of haematological origin. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 2000;14:
307–23.
Clohisy DR, Mantyh PW. Bone cancer pain. Clin Orthop 2003;
415(Suppl):S279–88.
Mercadante S. Malignant bone pain: pathophysiology and treatment.
Pain 1997;69:1–18.
Letson GD, Greenfield GB, Heinrich SD. Evaluation of the child with
a bone or soft-tissue neoplasm. Orthop Clin North Am 1996;27:431–
51.
Sneppen O, Hansen LM. Presenting symptoms and treatment delay in
osteosarcoma and Ewing’s sarcoma. Acta Radiol Oncol 1984;23:
159–62.
Ljungman G, Gordh T, Sorensen S, Kreuger A. Pain in paediatric
oncology: interviews with children, adolescents and their parents.
Acta Paediatr 1999;88:623–30.
Simon MA, Finn HA. Diagnostic strategy for bone and soft-tissue
tumors. J Bone Joint Surg Am 1993;75:622–31.
Manaster BJ, Dalinka MK, Alazraki N, Berquist TH, Daffner RH,
DeSmet AA, et al. Follow-up examinations for bone tumors, soft
tissue tumors, and suspected metastasis post therapy. American College of Radiology. ACR appropriateness Criteria. Radiology 2000;
215(Suppl):379–87.
Trueworthy RC, Templeton KJ. Malignant bone tumors presenting as
musculoskeletal pain. Pediatr Ann 2002;31:355–9.
Cabral DA, Tucker LB. Malignancies in children who initially present
with rheumatic complaints. J Pediatr 1999;134:53–7.
Trapani S, Grisolia F, Simonini G, Calabri GB, Falcini F. Incidence of
occult cancer in children presenting with musculoskeletal symptoms:
a 10-year survey in a pediatric rheumatology unit. Semin Arthritis
Rheum 2000;29:348–9.
Scarborough BT. The biopsy. Instr Course Lect 2004;53:639–44.
Thomas T, Robinson C, Champion D, Mckell M, Pell M. Prediction
and assessment of the severity of post operative pain and satisfaction
with management. Pain 1998;75:177–85.
Krane EJ, Heller LB. The prevalence of phantom sensation and pain in
pediatric amputees. J Pain Symptom Manage 1995;10:21–9.
Tabone MD, Kalifa C, Rodary C, Raquin M, Valteau-Couanet D,
Lemerle J. Osteosarcoma recurrences in pediatric patients previously
treated with intensive chemotherapy. J Clin Oncol 1994;12:2614–20.
Chi SN, Conklin LS, Qin J, Meyers PA, Huvos AG, Healey JH, et al.
The patterns of relapse in osteosarcoma : The Memorial SloanKettering experience. Pediatr Blood Cancer 2004;42:46–51.
Krakowski I, Gestin Y, Jaulmes F, Lakdja F, Meynadier J, Poulain P,
et al. Recommandations pour une bonne pratique dans la prise en
charge de la douleur du cancer chez l’adulte et l’enfant. Opération
« Standards, Options et Recommandations » en cancérologie de la
Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer. Bull
Cancer 1996;83(Suppl 1):9s–79s.
Tong D, Gillick L, Hendrickson FR. The palliation of symptomatic
osseous metastases: final results of the Study by the Radiation
Therapy Oncology Group. Cancer 1982;50:893–9.
Gompakis N, Triantafyllou P, Sidi B, Koliouskas ED, Salem N,
Pistevou K. Strontium-89 for palliation of bone pain. Med Pediatr
Oncol 2003;40:136.
Merimsky O, Kollender Y, Inbar M, Chaitchik S, Meller I. Palliative
major amputation and quality of life in cancer patients. Acta Oncol
1997;36:151–7.
Bach S, Noreng MF, Tjellden NU. Phantom limb pain in amputees
during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain 1988;33:297–301.
Nikolajsen L, Ilkjaer S, Christensen JH, Kroner K, Jensen TS. Randomised trial of epidural bupivacaine and morphine in prevention of
stump and phantom pain in lower-limb amputation. Lancet 1997;350:
1353–7.
Katz J. Prevention of phantom limb pain by regional anaesthesia.
Lancet 1997;22:519–20 349.
198
P. Marec-Bérard et al. / Archives de pédiatrie 12 (2005) 191–198
[30] Murakami H, Takahashi N, Sasaki T, Udagawa N, Tanaka S, Nakamura I, et al. A possible mechanism of the specific action of bisphosphonates on osteoclasts: tiludronate preferentially affects polarized
osteoclasts having ruffled borders. Bone 1995;17:137–44.
[31] Coleman RE, Purohit OP. Osteoclast inhibition for the treatment of
bone metastases. Cancer Treat Rev 1993;19:79–103.
[32] Kone Paut I, Gennari JM, Retornaz K, Jouve JL, Bollini G. Biphosphonates chez l’enfant, présent et futur. Arch Pediatr 2002;9:836-42.
Erratum 2002;9:1301.
[33] Collins JJ, Dunkel IJ, Gupta SK, Inturrisi CE, Lapin J, Palmer LN,
et al. Transdermal fentanyl in children with cancer pain: feasibility,
tolerability, and pharmacokinetic correlates. J Pediatr 1999;134:319–
23.
[34] Lander J, Fowler-Kerry S. TENS for children’s procedural pain. Pain
1993;52:209–16.
[35] Eland J. The use of TENS with children. In: Schecter N, Berde C,
Yaster M éd. Pain in infants, children and adolescents. New York:
Williams & Wilkins; 1993. p. 331–9.
[36] Jensen ME, Kallmes DE. Percutaneous vertebroplasty in the treatment of malignant spine disease. Cancer J 2002;8:194–206.
[37] Kohler R. Epidémiologie clinique et classification des tumeurs
osseuses malignes de l’enfant et de l’adolescent. In: Sales de Gauzy J,
editor. Tumeurs malignes de l’enfant. Montpellier: Sauramps
Medical; 2004. p. 13–27.
[38] Goodman JE, McGrath PJ. The epidemiology of pain in children and
adolescents: a review. Pain 1991;46:247–64.
[39] Perquin CW, Hazebroek-Kampschreur AA, Hunfeld JA, Bohnen AM,
Van Suijlekom-Smit LW, Passchier J, et al. Pain in children and
adolescents: a common experience. Pain 2000;87:51–8.
[40] ANAES. Agence Nationnale d’Accréditation et d’Evaluation en
santé. http://www.anaes.fr, Mars 2000.