Dossier d`inscription Hockey majeur

ORLEANS LOIRET HOCKEY SUR GLACE
INSCRIPTION HOCKEY MAJEUR
SAISON 2016-2017
Catégorie : __ __
N° de Licence : ________
Nom : _________________________________
Prénom : _______________________________
Date de naissance ___/___/_____
Adresse postale : ______________________________________________________________________________
Adresse mail : ____________@ _______________
Téléphone portable : __ __ __ __ __
Téléphone fixe : __ __ __ __ __
Profession : _______________________________
REGLEMENT INTERIEUR
 Je déclare avoir reçu et pris connaissance du règlement intérieur et l’engagement des parties, et en accepte les
termes.
Orléans le __ /__ / ____
Signature du joueur
OLHG
BP8233 45 081 Orléans cedex 2
Tel/fax : 02 38 53 26 25 - Mail: [email protected]
ORLEANS LOIRET HOCKEY SUR GLACE
INSCRIPTION HOCKEY MAJEUR
SAISON 2016-2017
Autorisation d’urgence médicale hockey majeur
Je, soussigné(e)_____________________________________ délègue à toute personne mandatée par OLHG, mes
pouvoirs de signer toute autorisation d’intervention chirurgicale urgente dans le cas où il serait nécessaire de faire
connaître mon avis, suite à un accident survenu lors d’entraînement, d’un match ou toute forme d’exercice nécessaire au
développement de ce sport et sur tout parcours de liaison, habitation, patinoire d’Orléans ou autre gymnase répondant
aux besoins sportifs.
Renseignements médicaux concernant le membre actif d’OLHG désigné ci-dessus (allergies, contre-indications, etc.)
:____________________________________________________________________________________
Groupe sanguin: _____________________ rhésus___________________________
(joindre copie de la carte pour la première inscription)
Personne à prévenir en cas d’accident :
Nom :_________________________________________
Prénom :_______________________________________
Adresse :__________________________________________________________________________________
Portable :_______________________________________
Téléphone fixe : _________________________________
Médecin traitant :
Nom : _________________________________________
Adresse :___________________________________________________________________________________
Portable :________________________________________
Téléphone fixe :__________________________________
Orléans le________________
Signature du Joueur
OLHG
BP8233 45 081 Orléans cedex 2
Tel/fax : 02 38 53 26 25 - Mail: [email protected]
ORLEANS LOIRET HOCKEY SUR GLACE
INSCRIPTION HOCKEY MAJEUR
SAISON 2016-2017
Merci de renseigner, de signer et de joindre à ce document :
 · 1 photo d’identité
 · 1 justificatif d’état civil pour tout nouveau licencie (photocopie du livret famille ou de la carte d’identité)
 · 1 certificat médical (formulaire joint au dossier)
 · Le Certificat médical de sur classement (simple ou double), si demandé par le club
 · Le règlement de la cotisation
 · Une enveloppe timbrée
Merci de vérifier que les documents ci-dessous sont bien joints à votre dossier
Dossier d’inscription renseigné, daté et signé
Demande de licence / certificat médical
Assurance
Attestation - contrôle anti-dopage
Dossier de sur classement 2008-2006-2004-2002-2001-2000-1999-1998
Le règlement de la cotisation
Photo récente obligatoire
Enveloppe Timbrée
OLHG
BP8233 45 081 Orléans cedex 2
Tel/fax : 02 38 53 26 25 - Mail: [email protected]
ORLEANS LOIRET HOCKEY SUR GLACE
INSCRIPTION HOCKEY MAJEUR
SAISON 2016-2017
Montant des cotisations et échéancier
Ci joint par catégorie les montants de la cotisation, ceux-ci sont dégressifs à partir de la 2° inscription d’un mineur d’une même
famille.
Les règlements en espèces doivent être versés en une seule fois
Un reçu vous sera remis, dans le cas contraire n’oubliez pas de le réclamer pour éviter tout litige par la suite.
Dans le cas d’une réinscription en juillet, le règlement en 3 fois est accepté (par chèque uniquement) Pour faciliter la gestion
financière du club, vous trouverez ci-dessous les montants des versements. Les trois chèques doivent être remis à l’inscription et ne
doivent pas être post datés. Ils seront encaissés les 10 Aout, 10 Septembre et 10 octobre. Le chèque correspondant au montant de
la licence fédérale sera encaissé au moment de l’inscription.
Pour une première inscription, ou une réinscription en septembre, les paiements par chèque se font en 2 fois maximum (10
Octobre et 10 novembre). Le chèque correspondant au montant de la licence fédérale sera encaissé au moment de l’inscription.
Tout cas particulier sera traité directement avec le trésorier.
Nous vous rappelons que le club accepte les tickets CAF, ANCV, les prises en charge par les CE, mais aucun autre titre de
réduction (coupon sport …).
Les personnes qui désirent une attestation de paiement de leur cotisation pour la saison devront s’adresser directement au bureau.
AUCUN REMBOURSEMENT NE SERA EFFECTUE APRES INSCRIPTION
Cotisation plein tarif – première inscription ou réinscription en septembre
Catégorie
Cotisation
Ecole de Hockey 2012-2011, 2010, et 2009
Compétition U9 nés en 2008
Compétition et Loisir U11 à Senior
Dirigeant non pratiquant
180€
220€
290€
68€
A l’inscription 1 versement
2 versement
40€
70€
70€
80€
70€
70€
80€
105€
105€
68€
er
ème
ème
Cotisation tarif réduit pour l’inscription du 2 mineur d’une même famille– première inscription ou réinscription en septembre
Catégorie
Cotisation
Ecole de Hockey (*)
Compétition U9 nés en 2007
Compétition U11 à Senior
155€
190€
250€
A l’inscription
40€
80€
80€
1 versement
2 versement
er
ème
58€
55€
85€
57€
55€
85€
Cotisation plein tarif -réinscription en juillet
Catégorie
Cotisation A l’inscription 1 versement
180€
40€
47€
220€
80€
47€
290€
80€
70€
68€
68€
er
Ecole de Hockey 2012-2011, 2010, et 2009
Compétition U9 nés en 2008
Compétition et Loisir U11 à Senior
Dirigeant non pratiquant
2 versement 3
47€
47€
70€
ème
ème
versement
46€
46€
70€
ème
Cotisation tarif réduit pour l’inscription du 2 mineur d’une même famille–réinscription en juillet
Catégorie
Cotisation A l’inscription 1 versement
Ecole de Hockey 2012-2011, 2010, et 2009
155€
40€
38€
Compétition U9 nés en 2008
190€
80€
36€
Compétition U11 à Senior
250€
80€
56€
er
OLHG
BP8233 45 081 Orléans cedex 2
Tel/fax : 02 38 53 26 25 - Mail: [email protected]
2 versement
38€
36€
56€
ème
3
ème
versement
39€
38€
58€