Dossier d`inscription hockey majeur 2015-2016
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Dossier d`inscription hockey majeur 2015-2016
ORLEANS LOIRET HOCKEY SUR GLACE INSCRIPTION HOCKEY MAJEUR SAISON 2015-2016 Catégorie : __ __ N° de Licence : ________ Nom : _________________________________ Prénom : _______________________________ Date de naissance ___/___/_____ Adresse postale : ______________________________________________________________________________ Adresse mail : ____________@ _______________ Téléphone portable : __ __ __ __ __ Téléphone fixe : __ __ __ __ __ Profession : _______________________________ REGLEMENT INTERIEUR Je déclare avoir reçu et pris connaissance du règlement intérieur et l’engagement des parties, et en accepte les termes. Orléans le __ /__ / ____ Signature du joueur OLHG BP8233 45 081 Orléans cedex 2 Tel/fax : 02 38 53 26 25 - Mail: [email protected] ORLEANS LOIRET HOCKEY SUR GLACE INSCRIPTION HOCKEY MAJEUR SAISON 2015-2016 Autorisation d’urgence médicale hockey majeur Je, soussigné(e)_____________________________________ délègue à toute personne mandatée par OLHG, mes pouvoirs de signer toute autorisation d’intervention chirurgicale urgente dans le cas où il serait nécessaire de faire connaître mon avis, suite à un accident survenu lors d’entraînement, d’un match ou toute forme d’exercice nécessaire au développement de ce sport et sur tout parcours de liaison, habitation, patinoire d’Orléans ou autre gymnase répondant aux besoins sportifs. Renseignements médicaux concernant le membre actif d’OLHG désigné ci-dessus (allergies, contre-indications, etc.) :____________________________________________________________________________________ Groupe sanguin: _____________________ rhésus___________________________ (joindre copie de la carte pour la première inscription) Personne à prévenir en cas d’accident : Nom :_________________________________________ Prénom :_______________________________________ Adresse :__________________________________________________________________________________ Portable :_______________________________________ Téléphone fixe : _________________________________ Médecin traitant : Nom : _________________________________________ Adresse :___________________________________________________________________________________ Portable :________________________________________ Téléphone fixe :__________________________________ Orléans le________________ Signature du Joueur OLHG BP8233 45 081 Orléans cedex 2 Tel/fax : 02 38 53 26 25 - Mail: [email protected] ORLEANS LOIRET HOCKEY SUR GLACE INSCRIPTION HOCKEY MAJEUR SAISON 2015-2016 Merci de renseigner, de signer et de joindre à ce document : · 1 photo d’identité · 1 justificatif d’état civil pour tout nouveau licencie (photocopie du livret famille ou de la carte d’identité) · 1 certificat médical (formulaire joint au dossier) · Le Certificat médical de sur classement (simple ou double), si demandé par le club · Le règlement de la cotisation · Une enveloppe timbrée Merci de vérifier que les documents ci-dessous sont bien joints à votre dossier Dossier d’inscription renseigné, daté et signé Demande de licence / certificat médical Assurance Attestation - contrôle anti-dopage Dossier de sur classement 2007-2005-2003-2001 et de 1994 à 1997 Dossier de double sur classement 1998 Le règlement de la cotisation Photo récente obligatoire Enveloppe Timbrée OLHG BP8233 45 081 Orléans cedex 2 Tel/fax : 02 38 53 26 25 - Mail: [email protected] ORLEANS LOIRET HOCKEY SUR GLACE INSCRIPTION HOCKEY MAJEUR SAISON 2015-2016 Montant des cotisations et échéancier Ci joint par catégorie les montants de la cotisation, ceux-ci sont dégressifs à partir de la 2° inscription d’un mineur d’une même famille. Les règlements en espèces doivent être versés en une seule fois Un reçu vous sera remis, dans le cas contraire n’oubliez pas de le réclamer pour éviter tout litige par la suite. Dans le cas d’une réinscription en juillet, le règlement en 3 fois est accepté (par chèque uniquement) Pour faciliter la gestion financière du club, vous trouverez ci-dessous les montants des versements. Les trois chèques doivent être remis à l’inscription et ne doivent pas être post datés. Ils seront encaissés les 10 Aout, 10 Septembre et 10 octobre. Le chèque correspondant au montant de la licence fédérale sera encaissé au moment de l’inscription. Pour une première inscription, ou une réinscription en septembre, les paiements par chèque se font en 2 fois maximum (10 Octobre et 10 novembre). Le chèque correspondant au montant de la licence fédérale sera encaissé au moment de l’inscription. Tout cas particulier sera traité directement avec le trésorier. Nous vous rappelons que le club accepte les tickets CAF, ANCV, les prises en charge par les CE, mais aucun autre titre de réduction (coupon sport …). Les personnes qui désirent une attestation de paiement de leur cotisation pour la saison devront s’adresser directement au bureau. AUCUN REMBOURSEMENT NE SERA EFFECTUE APRES INSCRIPTION Cotisation plein tarif – première inscription ou réinscription en septembre Catégorie Cotisation Ecole de Hockey 2011, 2010, 2009 et 2008 Compétition U9 nés en 2007 Compétition et Loisir U11 à Senior Dirigeant non pratiquant Dirigeant pratiquant 175€ 215€ 285€ 66€ 185€ A l’inscription 1 versement 2 versement 43€ 66€ 66€ 79€ 68€ 68€ 81€ 102€ 102€ 66€ 81€ 104€ er ème ème Cotisation tarif réduit pour l’inscription du 2 mineur d’une même famille– première inscription ou réinscription en septembre Catégorie Cotisation Ecole de Hockey (*) Compétition U9 nés en 2007 Compétition U11 à Senior 150€ 185€ 245€ A l’inscription 44€ 79€ 81€ 1 versement 2 versement er ème 53€ 53€ 82€ 53€ 53€ 82€ Cotisation plein tarif -réinscription en juillet Catégorie Cotisation A l’inscription 1 versement Ecole de Hockey 2011, 2010, 2009 et 2008 175€ 43€ 44€ Compétition U9 nés en 2007 215€ 79€ 45€ Compétition et Loisir U11 à Senior 285€ 81€ 68€ Dirigeant non pratiquant 66€ 66€ Dirigeant pratiquant 185€ 81€ 104€ er 2 versement 44€ 45€ 68€ ème 3 versement 44€ 46€ 68€ ème ème Cotisation tarif réduit pour l’inscription du 2 mineur d’une même famille–réinscription en juillet Catégorie Cotisation A l’inscription 1 versement Ecole de Hockey 2011, 2010, 2009 et 2008 150€ 44€ 35€ Compétition U9 nés en 2007 185€ 79€ 35€ er OLHG BP8233 45 081 Orléans cedex 2 Tel/fax : 02 38 53 26 25 - Mail: [email protected] 2 versement 35€ 35€ ème 3 versement 36€ 36€ ème