Diapos_Tao_Cancers du cavum

Cancers du cavum
Dr. Yungan TAO
01/2016
DUCC, 2015/2016
Cancers du cavum
Différents des autres cancers des VADS







Histologie
Épidémiologie
Etiologie multifactorielle
Evolution locorégionale
Risque ganglionnaire et métastatique
Place réduite de la chirurgie (biopsie – rechute N)
Radiosensibilité et chimiosensibilité
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Cancers du cavum: histologie
 Classification OMS 2003
 Carcinome non kératinisant (différencié / indifférencié)
 Carcinome épidermoïde kératinisant




Carcinome basaloïde
Adénocarcinome papillaire de bas grade du cavum
Carcinomes de type salivaire
Autres : lymphomes, sarcomes
 Sous l'entité "carcinome nasopharyngé non kératinisant"
 Un sous-type différencié (carcinome épidermoïde différencié non
kératinisant)
 Un sous type indifférencié (carcinome indifférencié de type
nasopharyngé UCNT ou carcinome lympho-épithélial).
 Ces deux sous-types histologiques - souvent intriqués au sein
d'une même tumeur - sont associés dans presque 100% des cas
avec l'EBV (Virus Epstein-Barr ).
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Epidémiologie
 Répartition géographique :
 Haut risque : le sud de la Chine et l'Asie du Sud-Est, Groenland
 Risque intermédiaire : nord-est de l'Afrique et le pourtour
méditerranéen
 Risque faible sont l'Europe, l'Amérique du Nord (0,1 à 0,2 cas /
100000 habitants):
- 1 à 3% des cancers des voies aéro-digestives supérieures.
- en France majoritairement la population immigrée nord-africaine
ou de l'Asie du Sud-Est.
 Age
 Pays à haut risque pic de fréquence vers 50 ans.
 Pays à risque intermédiaire, deux pics : entre 10 et 25 ans et vers
60 ans.
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Epidémiologie
 Sexe
 Prédominance masculine (sex-ratio entre 2 et 3)
 Étiologie
 Virus Epstein-Barr et UCNT : EBV intra-tumoral
et profil sérologique (IgG anti-VCA)
• aide diagnostique en cas de tumeur sous-muqueuse
• rôle physiopathologique exact de l'EBV n'est pas connu.
 Facteurs génétiques : relation groupes HLA,
risque élevé persistant chez les migrants
 Facteurs environnementaux : nitrosamines
alimentaires, huiles végétales inhalées
 Tabagisme
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Cancers du cavum: diagnostic
 Symptômes peu spécifiques





hypoacousie,
obstruction nasale, anosmie, épistaxis
trismus
paires crâniennes V, VI, III
Adénopathie +++
 examen au fibroscope
 aires ganglionnaires
 cervicosusclaviculaire, spinal+++
 axillaire si N+ bas situé
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Bilan paraclinique : Extension
Endoscopie et biopsies
TDM (os)
IRM (tissus mou – base du crâne)
TEP–scanner au 18 FDG
(scinti os inutile si TEP)
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IGR: Better OS in patients with initial
workup including PET/CT (p=0.0352)
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Cavum : anatomie
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Cancer du cavum: extensions





Fosses nasales 15%
Oropharynx 20%
Espace parapharyngé 80%
Base du crâne 30%
Espace sous parotidien
postérieur 10-15%
 Endocrâne 10%
 – foramen ovale V3,
foramen rond V2
 – sinus caverneux III, IV, VI
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Extension postérieure
 Espaces






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Rétropharyngé
Prévertébral
Carotidien
Nerfs IX, X, XI
Canal hypoglosse
Fosse postérieure
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Extension supérieure-inférieure
Directe trans-osseuse
Plus rare (12% TDM, 31% IRM) – intérêt du scanner pour érosion
Inférieure directe muqueuse (PPP, PPL) ou sous muqueuse (RP, PP)
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Cancers du cavum: la lymphopilie
 Organe impair et médian
 Richesse du drainage lymphatique
 Lymphophilie des UCNT: 25% de N0
 Irradiation large des ganglions
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Distant control according to N stage
(p=0.0004)
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Cancers du cavum : TNM 7ème édition (2009)
Tx
La tumeur primitive ne peut être évaluée
T0
Pas de tumeur décelable
Tis
Carcinome in situ
T1
Tumeur limitée au nasopharynx – ou extension fosses nasales/oropharynx
T2
Extension tumorale parapharyngée
T3
Invasion tumorale des structures osseuses et/ou des sinus maxillaires
T4
Tumeur avec extension intracrânienne et/ou atteinte des nerfs crâniens, de la fosse
sous-temporale, de l'hypopharynx ou de l'orbite ou de l'espace masticateur
Nx
Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées
N0
Pas d'adénopathie régionale métastatique
N1
Adénopathie(s) métastatique(s) unilatérale(s), < ou égale à 6 cm dans la plus
grande dimension, au dessus du creux sus-claviculaire (NB : les adénopathies
situées sur la ligne médiane ou RP sont considérées comme homolatérales)
N2
Adénopathies métastiques bilatérales,< ou égale à 6 cm dans la plus grande
dimension, au dessus des creux sus-claviculaires
N3
Adénopathie(s) métastatique(s) :
N3a
> 6 cm
N3b
au niveau du creux sus-claviculaire
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Cavum
 T1
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 T2
Cavum
 T3
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 T4
Survival by Stage
(AJCC/UICC 7th Ed)
985 consecutive pt. treated at PYNEH (1998 - 2007)
Disease-Specific Survival
(5-year)
I
T1N0
100%
II T2N0 ouT1-T2N1
95%
III T3N0-1 ou T1-3N2
90%
IVa T4N0-2
67%
IVb N3
68%
IVc M1
18%
Lee, Oral Oncol 2012
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Indication pour M0
 T1N0
Radiothérapie externe (IMRT) exclusive
 T2N0; T1-2N1:
Discussion pour Radio-chimiothérapie
concomitante
 T1-2N2; T3N0-2
Radio-chimiothérapie concomitante doit être
considérée comme le traitement standard
 T4 ou N3
Discussion pour chimiothérapie d’induction suivi
de RT-CT
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Cancers du cavum: volume radiothérapie
 Le volume cible
 Cavum
 Base du crâne: clivus et
sinus sphénoïdal (1/3 inf)
 Espaces parapharyngés
 Tiers postérieur des
sinus maxillaires, fosses
nasales, fosses
ptérygopalatines
 Oropharynx
 Premiers relais
ganglionnaires
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Cancers du cavum:
radiothérapie 2D
 Séquelles tardives
 Hyposialie
 Dégâts dentaires
 Fibrose des tissus sous
cutanés
 Trismus (ankylose de l’ATM)
 Paralysies du XII, IX, X…
 Nécrose temporale
 Hypo-acousie
 Insuffisance hypophysaire
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Loong Tuan, Radiother Oncol 2012
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Radionécrose cérébrale
T1 Gado
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Diapositives Dr Bidault, IGR
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Fibrose musculo-cutanée cervicale
Trismus
Patiente 50 ans ATCD RT-CT Cavum
Incidence trismus (tout grade) : 25% après RT, 30% après RT-CT,
5% après IMRT (Bensadoun Support Care Cancer 2010)
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Amélioration du contrôle tumoral par l’IMRT ?
 Probable
 Distribution de dose régulièrement « meilleure » que lors
d’une irradiation “classique” conformationnelle 3D
 Possibilité d’une escalade de dose à la tumeur sans
majoration de celle apportée aux tissus sains
 Amélioration du contrôle local vraisemblable
 En pratique
 Premiers essais randomisés (Pow, Kam) à visée salivaire:
faible puissance
 Comparaisons rétrospectives en faveur de l’IMRT
 Essai randomisé récent
 Excellent contrôle local avec les séries actuelles d’IMRT
 Sous réserve d’une bonne maitrise de la technique
et de la maladie
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IMRT in early stage NPC : randomized trial
(Pow et al, IJROBP 2006, Hong Kong)
 51 NPC T2N0-N1 70 Gy, 2D vs IMRT
60%
2D RT
IMRT
(>25% salivary flow
recovery / baseline)
40%
DFS = 88% at 1 year
Improved QOL
20%
2
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6
12
months
26




Monocentrique (2003/2008), Randomisé (?) –640 / analysés 616
2D (70-74 Gy +/- boost X/e/brachy) vs IMRT (70Gy/33F)
CT si indiqué, Suivi 42 mois
Fiable ?
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Radiother Oncol. 2012
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IGR 231NPC patients -- Locoregional control:
IMRT 87% vs 3D 83% at 3 years (p=0.1564)
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Contrôle loco-régionale (IMRT)
No Pt
Year
Local %
Regional %
Guangdong
512
5
93
97
Singapore
195
3
90
98
Hongkong
193
2
95
96
Fuzhou
316
3
95
98
MSKCC
59
3
91
93
RTOG
44
2
84
91
IGR
62
5
89
94
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Association de radio-chimiothérapie
 Meta-Analysis of Chemotherapy in
NasoPharynx Carcinoma (MAC-NPC) IGR
 19 trials and 4798 patients
 Induction CT: 6 (1,039 pts)
 Adjuvant CT: 4 (888 pts)
 Concomitant CT: 7 (1,834 pts)
 Concomitant + adjuvant CT: 6 (1,267 pts)
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MAC-NPC
 Absolute survival benefit of 6.3% at 5 years
 Maximal benefit from concomitant CRT+/- adjuvant
 More chemotherapy seems to provide an additional
benefit compared to CRT
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Blanchard, et al. Lancet Oncol 2015
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Concomitant + adjuvant ?
Chen et al. Lancet Oncol 2012
RCT, 508 patients
Stades III-IV
CCRT (CDDP 40mg/m2,
hebdo) +/- CDDP/5FU
adjuvant
NS pour tous les
critères de jugement,
mais Attendre suivi
plus long
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Role de chimiothérapie d’induction
 Analogie avec épidermoïdes
 Supériorité TPF par rapport à PF
 Pas de supériorité de TPF-CRT vs CRT d’emblée
 Toxicité importante de cette induction
 Plusieurs essais en cours
 TPF + CRT vs CRT
 GORTEC NPC 2006 : arrêté pour défaut d’inclusion
 4 essais asiatiques en cours
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GORTEC 2006 NPC
RT + weekly Cisplatin 40 mg/m2
Early closed at 86 pts
T2-T4,
any N
TPF ×3 – RT + Cisplatin 40 mg/m2
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Thérapie ciblée: Bevacizumab
44 pts stage IIB–IVB NPC
3 cycles of bevacizumab (15 mg/kg) and cisplatin (100
mg/m2) days 1, 22, and 43 of IMRT (70 Gy/33F)
No grade 3–4 haemorrhages, 9 patients (20%) grade 1–2
haemorrhage.
2 year PFS 74·7%, OS 90·9%
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Lee N. et al. Lancet Oncol 2012 35
Thérapie ciblée: EGFR inhibition
Ann Oncol. 2012
Nimotuzumab: phase II bonne tolérance, phase III en cours
Kong ASTRO 2015
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Epstein-Barr Virus (EBV)
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EBV DNA as biomarker
Disease stage
Predictive of relapse
Prognostic
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Lin et al., NEJM 2004 38
Current clinical trial using EBV DNA
 NRG – HN001
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Traitement des rechutes
 Dans les 3 ans
 Survie à 5 ans selon délai de rechute :
 13% < 2 ans
 66% > 2 ans
 Rechute locale et/ou régionale
 T : ré-irradiation à dose pleine +/- CT conco : intérêt IMRT
(chirurgie/curiethérapie en asie)
 N : RT ou chirurgie
 Pas de traitement local : chimiothérapie exclusive
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Prise en charge : M+

Chimiothérapie: TPF, Carbo-taxol, EpirubicineCDDP, Gemcitabine, Capécitabine…

Possibilité d’avoir des réponses très prolongées
(10% de long survivants)

Intérêt au traitement de la maladie locale
(IMRT)
Intérêt au traitement local des
oligométastases (SRT)


Problème fréquent : tolérance hématologique
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Messages clés
 Tumeur agressive – mais CURABLE même à des
stades avancés.
 Sujets souvent jeunes – risque de tox long terme
 RARE – expertise clinique/radiologique nécessaire
 RTCT concomitante – IMRT
 Cisplatine 100 mg/m² J1J22J43
 Phase adjuvante standard aux US/HK, selon EBV?
 Chimiothérapie Induction (surtout si N3 ou T4) ?
 Rechute chimiosensibles
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