MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS MONTGOMERY

MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS
MONTGOMERY COUNTY DEPARTMENT OF
HEALTH AND HUMAN SERVICES
Rockville, Maryland 20850
SOINS D’URGENCE POUR LA GESTION D’UN ÉLÈVE
AYANT REÇU UN DIAGNOSTIC D’ANAPHYLAXIE
Décharge et Couverture Contre
Tous Dommages Éventuels Pour l’Auto-injecteur d’Épinéphrine
PARTIE I: DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE PARENT/LE TUTEUR
Je certifie par la présente et j’autorise Montgomery County Public Schools (MCPS) et le personnel de Montgomery County Department of Health and Human Services (DHHS)
à administrer un auto-injecteur d’épinéphrine comme prescrit par un medecin (Partie II, ci-dessous). J’accepte de décharger, d’assurer et de dégager de toute
responsabilité MCPS et DHHS ainsi que chacun de leurs fonctionnaires, membres du personnel, employés ou agents de toute poursuite judiciaire, contre toute réclamation,
demande, ou, une action, etc., contre eux, pour avoir administré le traitement à cet élève, sous réserve que les membres du personnel de MCPS et de DHHS suivent les
prescriptions du médecin comme écrites dans la Partie II, mentionnée ci-dessous. Je suis conscient que l’injection peut être administrée par un membre du personnel
ayant reçu une formation auprès d’un professionnel de la santé qualifié, et n’ayant pas d’autorisation. J’ai lu les procédures décrites au verso de ce formulaire et
j’assume les responsabilités comme requis.
Je comprends que l’équipe de secours (911) sera toujours appelée lorsqu’un auto-injecteur d’épinéphrine sera administré, si oui ou
non l’élève présente des symptômes d’anaphylaxie.
Nom de l’Élève /
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Date de Naissance
Signature, Parent/Tuteur
Nom de l’École
Numéro de Téléphone
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Date
PARTIE II: DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE MÉDECIN.
Conformément aux Règlements de l’État de Maryland, l’auto-injecteur d’épinéphrine peut être administré par le personnel non autorisé (Technicien de
l’Infirmerie de l’École ou un employé de MCPS) qui est formé par l’Infirmière de Santé Publique Basée à l’École (SCHN). Les membres du personnel
non qualifiés ne sont pas autorisés à attendre et à observer l’apparition et l’évolution des symptômes chez les élèves ayant une prescription d’un
médecin pour administrer l’auto-injecteur d’épinéphrine.
1. Nom du médicament: auto-injecteur d’épinéphrine (par exemple, EpiPen, Auvi-Q, Twinject, etc.)
• Ana-Kit® Ne sera pas accepté pour une utilisation à l’école.
• Auto-injecteur d’épinéphrine ne sera pas accepté pour le traitement de l’asthme.
2. Diagnostic: Anaphylaxie/une réaction allergique grave à:_____________________________________________________________________
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3. Prescription du Médecin: Heures d’Administration: Cochez (✔) tout ce qui s’applique:
□ Si piqûres d’insectes (abeilles, guêpes, frelons et guêpes jaunes)
□ Ingestion de (précisez): □ Si d’autres allergène(s) connu(s) ou inconnu(s) (expliquez): __________________________________________________________________________________________________________________
4. Voie d’administration de l’auto-injecteur d’épinéphrine: Injection intramusculaire (IM) dans la partie antérolatérale de la cuisse.
5. Dose du médicament: Cochez (✔) une case: □
auto-injecteur d’épinéphrine 0.15 mg.
□ auto-injecteur d’épinéphrine 0.3 mg.
6. Refaire la dose au bout de 10 minutes si l’équipe de secours n’est pas arrivée.* □ Oui □ Non
*NOTEZ: Pour les doses à refaire, un deuxième auto-injecteur d’épinéphrine doit être commandé et apporté à l’école.
7. Effets secondaires: Palpitations, accélération du rythme cardiaque, transpiration, nausées et vomissements:___________________________
L’AUTORISATION DE CE MÉDICAMENT EST EN VIGUEUR Du
Médecin __________________________________
Nom—En caractère d’imprimerie ou Saisi à la machine
Numéro de Téléphone
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Au
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Signature Originale, Médecin Date
TRANSPORT ET ADMINISTRATION DU MEDICAMENT D’URGENCE PAR L’ÉLÈVE LUI-MÊME: AUTORISATION/APPROBATION
Le transport/l’administration de médicament d’urgence par l’élève lui-même doit être autorisé(e) par le médecin et doit être approuvé(e) par
l’Infirmière de l’École selon le règlement de l’état concernant les médicaments.
Autorisation de la personne qui prescrit pour le transport/l’administration de médicament d’urgence par l’élève lui-même
Signature, Médecin
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Date
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Autorisation de SCHN pour le transport/l’administration de médicament d’urgence par l’élève lui-même
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/
Signature, SCHN
Date
PARTIE III: DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE DIRECTEUR OU L’INFIRMIÈRE DE L’ÉCOLE
□ Les parties I et II sont remplies, y compris les signatures. Cela est acceptable si tous les éléments d’information dans la Partie II sont écrits
sur papier en tête du Médecin/bloc d’ordonnance vierge du médecin.
□ La boite de médicament correctement étiquetée par un pharmacien. Auto-injecteurs d’épinéphrine reçus: □ Injecteur 1 □ Injecteur 2
Examiné par
Formulaire 525-14 de MCPS, Rev. 12/14
Signature, Directeur/SCHN
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/
Date
INFORMATIONS/PROCÉDURES
1. L’Auto-injecteur d’Épinéphrine prescrit par le médecin NE SERA PAS ADMINISTRÉ
À L’ÉCOLE OU DURANT les activités parrainées par l’école sans l’autorisation et la
décharge signée d’un parent/tuteur et l’ordonnance/l’autorisation d’un médecin pour
les élèves ayant reçu un diagnostic connu de l’anaphylaxie.
2. Ce formulaire doit être conservé dans le dossier médicale de l’élève. Le parent est
responsable d’obtenir l’ordonnance/l’autorisation du médecin. (Voir Partie II.) Le
directeur ou l’infirmière de l’école veillera à ce que tous les éléments du formulaire
soient reomplis.
3. Le parent est responsable de soumettre un nouveau formulaire à l’école chaque année
scolaire, et chaque fois qu’il y a un changement de la dose ou d’une modification des
conditions dans lesquelles l’auto-injecteur d’épinéphrine doit être administré.
4. Un médecin peut utiliser le papier en tête/le bloc d’ordonnance au lieu de remplir la
Partie II. Les informations nécessaires incluent: le nom de l’élève, les allergènes pour
lesquels l’auto-injecteur d’épinéphrine est prescrit, la marque originale, la quantité
d’épinéphrine pré-dosée, l’ordonnance pour les doses à refaire s’il le juge nécessaire,
signature et date du médecin.
5. Les boites de médicaments doivent être correctement étiquetées par un pharmacien et
doivent correspondre à l’ordonnance du médecin. Si l’ordonnance du médecin inclut un
auto-injecteur d’épinéphrine à refaire, un auto-injecteur d’épinéphrine supplémentaire
doit être fourni par le parent/tuteur.
6. Le médicament doit être livré en main propre à l’école par le parent ou, dans des
circonstances particulières, un adulte désigné par le parent. En aucun cas un personnel
de l’infirmerie (DHHS) ou de l’école (MCPS) administrera un médicament apporté à
l’école par l’élève.
7. Tous les médicaments gardés à l’école seront conservés dans un endroit sûr, accessible
uniquement à un personnel autorisé.
8. Tous les médicaments non utilisés seront récupérés par le parent dans la semaine suivant
la fin de l’année scolaire.
9. En aucun cas le technicien de l’Infirmerie ou le membre du personnel de l’école
administrera de l’épinéphrine à un élève qui est identifié comme ayant une réaction
anaphylactique en dehors du cadre de la procédure décrite ci-dessus.
10. Une ordonnance du médecin et une autorisation du parent sont nécessaires pour le
transport et pour l’administration de médicaments d’urgence par l’élève lui-même tels
que l’Auto-Injecteur d’Épinéphrine pour anaphylaxie. L’infirmière de l’école doit évaluer
et approuver la capacité de l’élève et la capacité de s’administrer des médicaments. Il
est impératif que l’élève comprenne la nécessité de signaler au personnel de santé ou
au personnel de MCPS après s’être administré un auto-injecteur d’épinéphrine, pour
que 911 soit peut être appelé.
11. L’infirmière de l’école (RN) appellera le médecin qui a prescrit le médicament comme
l’HIPAA l’autorise, si une question se présentait au sujet de l’élève/ou de son médicament.