Le regard du médecin du travail sur l`hépatite virale B en milieu

Le regard du médecin du travail
sur l’hépatite virale B en milieu
hospitalier au cours des 25
dernières années
Dr Jean-Luc Marande
Service de Santé au Travail
GH Cochin – St-Vincent de Paul
43 èmes Journées ANMTEPH – octobre 2007
Le virus VHB
« La mort aux trousses » (Alfred Hitchcock 1959)
-
-
Le VHB est très répandu dans le monde :
2 milliards de personnes contaminées
300 millions de porteurs chroniques
Le VHB est très contagieux : 100 fois plus que le VIH
10 fois plus que le VHC
Le risque de contamination par une aiguille infectée par le
VHB est évalué à environ 30 %
En France, on estimait que l’hépatite B était responsable :
100 000 nouveaux cas / an
1 personne sur 200 était une porteuse chronique du VHB
HEPATITE B
Jo
symptomatique
10.000
Hépatite B aiguë
100.000/an
Hépatite
fuminante
100
décès
85
asymptomatique
90.000
guérison
guérison
Hépatite chronique
persistante
4000
Hépatite B Chronique
10.000
Hépatite chronique active
3000
Cirrhose post-hépatitique
6 mois
Porteur sain Ag HBs
3000
Hépato-carcinome
450
10/20 ans
Benhamou JP Quot. du Med. 1982
Le risque VHB à hôpital avant 1982
« 7 morts sur ordonnance » (Jacques Rouffio 1976)
On estimait qu’en France 30 % du personnel hospitalier
(PM + PNM) avait été infecté par le VHB
⇒ 6000 soignants contaminés / an
Des secteurs hospitaliers étaient à très haut risque :
néphrologie/hémodialyse, hématologie/cancérologie,
hépatologie, réanimations, centre de transfusions,
laboratoires, salubrité
La séroprévalence variait de 5 % à 40 % selon les
catégories de personnels, les services et les établissements
La prévention reposait sur le respect des mesures
d’hygiène et la séroprophylaxie par γglobulines spécifiques
après AES ou à titre systématique (hémodialyse)
Le vaccin contre le VHB 1981
« Le sauveur » (Michel Mardore 1970)
Mise au point d’un vaccin obtenu par extraction du
plasma des porteurs sains Ag HBs par l’équipe de
virologie du Pr Maupas du CHU de Tours en 1975
Les premiers résultats des essais cliniques pour
protéger des personnels de santé publiés en 1976 1977 - 1978
Commercialisation du vaccin Hevac B Pasteur® (5µg)
en juin 1981
Excellente efficacité préventive vis-à-vis de l’infection
par le VHB
Premier vaccin protégeant contre un cancer (hépatocarcinome)
Le protocole vaccinal 1982
« La règle du jeu » (Jean Renoir 1939)
Circulaire DGS/PGE/IC n°308 du 15 Juin 1982 objet :
vaccination contre l’hépatite B
Recherche des marqueurs de l’hépatite chez les
personnels des services à risque avant vaccination
Vaccination des personnels de santé volontaires des
services à haut risque puis
Vaccination de 1ère intention pour les étudiants des
professions de santé
Schéma vaccinal recommandé J0 J30 J60 J365 +
rappel tous les 5 ans
Les campagnes vaccinales 82-90
« Les travaux d’Hercule » (Pietro Francisi 1957)
Recherche systématique des marqueurs de l’hépatite B (Ag HBs,
Ac anti-HBs) chez les personnels volontaires avant vaccination ⇒
découverte de nombreuses contaminations VHB passées inaperçues
Campagnes Vaccinales des PM + PNM volontaires des services à
haut risque avec séroprophylaxie par γglobulines spécifiques à V1 :
hémobiologie, hémodialyse et laboratoires à partir de 1982 puis
hématologie/cancérologie, hépatologie, réanimations
Campagnes Vaccinales des étudiants des professions de santé à
partir de 1985
Gestion des personnels Ag HBs + avec comme critère minimum
pour une activité soignante : Ac anti-HBe + ALAT < 100 UI/L
Après 7 ans, 45 % des personnels exposés sont vaccinés, 48% à 80
% de vaccination complète des personnels des services prioritaires
Après 10 ans, le nombre d’HVB déclarées en MP est divisé par 15
Les hépatites virales professionnelles du PNM à
Cochin – St-Vincent de Paul 1979 - 2007
9
8
7
6
HVB
5
HV nonA nonB
HVC
4
HV autre
3
2
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
0
1979
1
Les hépatites virales professionnelles à
l’AP-HP 1984 - 2007
60
50
40
HVB
HVnonA nonB
30
HVC
HVA
20
indéterminées
D. Abiteboul - JL Benketira AP-HP
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
0
1984
10
Le vaccin HevacB et le VIH 1983
« Le faux-coupable »
(Alfred Hitchcock 1956)
Devant le succès du vaccin, les stocks sont épuisés, on
utilise des plasmas de donneurs de sang Ag HBs +
d’outre-atlantique
Découverte des premiers cas d’infection VIH en
Afrique et en Haïti
Polémique sur l’éventualité d’un risque de transmission
du VIH par le vaccin HEVAC B Pasteur ®
⇒ l’affaire médiatique du lot 10
La controverse est levée du fait de la parfaite
innocuité du vaccin (formolisation des plasmas,
recherche systématique des rétrovirus)
La loi n° 91-73 du 18 Janvier 1991
« La loi » (Jules Dassin 1958)
Elle rend obligatoire la vaccination contre l’hépatite
virale B en modifiant l’article 10 du code de la santé
publique pour l’ensemble des professions médicales et
les professions de santé
L’arrêté du 6 février 1991 fixe les conditions d’immunisation
L’arrêté du 15 mars 1991 fixe la liste des établissements
concernés
L’arrêté du 23 août 1991 fixe la liste des professions visées par
l’article 10
Elle oblige à la vaccination les personnels jusque-là
opposés à la vaccination des services à haut-risque
(très peu nombreux) et étend la vaccination à tous les
personnels de santé
Une vaccination améliorée
« 7 ans de réflexion » (Billy Wilder 1955)
1990 : nouveaux vaccins par recombinaison génétique
GenHevac B Pasteur ® (20µg) Engérix B ® (20µg)
⇒ immunogénicité supérieure à Hevac B Pasteur ®
1994 : protocole de vaccination accélérée : J0 J7 J21 + J365
Avis du CTV du 23 juin 1998 : précision des groupes à risque
HVB et modification du schéma vaccinal J0 J30 J180 avec
éventuellement 1 rappel à 5 ans
Calendrier vaccinal 1999 ⇒ confirmation du schéma à 3 doses
et limitation de la vaccination à 6 injections
Arrêté du 26 avril 1999 contrôle des anticorps anti-HBs pour
toute primo-vaccination après l’âge de 25 ans
Circulaire DGS/DH/DRT n° 99/680 du 8 décembre 1999
⇒ conduite à tenir devant un AES à risque VHB et VHC
Le vaccin contre HVB et SEP 1998
« La rumeur »
(William Wyler 1961)
Le rapport bénéfice-risque est en faveur de la vaccination contre
l’hépatite B
L’obligation vaccinale est maintenue pour les professionnels de
santé
Si la vaccination est envisagée chez une personne atteinte ou ayant
un apparenté du 1er degré atteint de SEP, il faut évaluer au cas par
cas, le bénéfice individuel de cette vaccination face risque VHB
Circulaire DGS n° 97-267 du 8 Avril 1997
Avis du CTV du 14 Avril 1998 précisant la stratégie vaccinale à
l’égard de l’hépatite B
Communiqué de presse du secrétaire d’état à la santé du 1er
Octobre 1998 portant sur la vaccination anti-VHB
Avis du CSHPF du 8 mars 2002 relatif à la vaccination anti-VHB
L’article L. 3111-4 du code de la santé publique
« L’homme qui en savait trop » (A. Hitchcock 1964)
La loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 confirme
l’obligation de la vaccination contre l’hépatite B
Les arrêtés du 6 mars 2007 modifient la liste des
professions visées à l’article L. 3111-4 et leurs conditions
d’immunisation
Circulaire n° DGS/SD5C/2007/164 du 16 Avril 2007
⇒ modalités d’application des arrêtés
Calendrier vaccinal 2007 (avis du Haut conseil de la santé
publique 5 juillet 2007) reprend les nouvelles dispositions
légales pour les postulants ou les professionnels de santé
Vaccination contre VHB
les conditions d’immunisation
Attestation médicale
Anticorps anti-HBs
UI/L
vaccination menée à terme
< 13 ans → PM, SF, IDE,
Pharm., Tech labo
< 25 ans → autres PH
immunisation
OK
vaccination menée à terme
> 13 ans → PM, SF, IDE,
Pharm., Tech labo
> 25 ans → autres PH
> 100
OK
vaccination menée à terme
> 13 ans → PM, SF, IDE,
Pharm., Tech labo
> 25 ans → autres PH
> 10 < 100 & Ag HBs > 10 < 100 & Ag HBs +
OK
aptitude poste
Non vacciné
< 10 & Ag HBs < 10 & Ag HBs +
vaccination
aptitude poste
La vaccination de 1991 – 2007
« La vie est un long fleuve tranquille »
(Etienne Chatiliez 1987)
Excellente efficacité du vaccin contre l’hépatite B
Bonne tolérance du vaccin
Durée très prolongée de l’immunité conférée par la
vaccination
Séroconversion si Ac anti-HBs > 10 UI/L
Séroprotection si Ac anti-HBs > 100 UI/L
⇒ Très bonne couverture vaccinale du PNM et
couverture correcte des médecins
Protection contre VHB des victimes d’AES
CCH-SVP
personnel
Ac anti-HBs Ac anti-HBs Ac anti-HBs
> 10mUI/ml > 10mUI/ml > 10mUI/ml
2004
2005
2006
PM
96,5 %
92,5 %
98 %
PNM
98,5 %
98,5 %
98,5 %
fin
Voici mon film retraçant ce que j’ai vécu pendant ces
25 ans de vaccination contre l’hépatite B.
Remerciements aux différents cinéastes auxquels j’ai
emprunté tous les sous-titres de ma présentation