Formulaire de congé partiel sans solde - Prase - CSSS-IUGS

RÉSERVÉ AU SERVICE PRASE
ÉTABLISSEMENT :
# MAT :
COURRIEL : OUI /NON
PRÉCISION :
INITIALES CODE :
500 Murray, bureau 500
Sherbrooke (Québec) J1G 2K6
Téléphone: 819 780-2200 poste 47777
Sans frais : 1 855 780-2200 poste 47777
www.csss-iugs.ca/prase
[email protected]
CODE :
6NB DE PAGES
-
INITIALES NUM :
CONGÉ PARTIEL SANS SOLDE
(À remplir par l’employé)
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT :
IDENTIFICATION DE L’EMPLOYÉ
MATRICULE :
Nom :
Prénom :
Titre d’emploi :
Statut :
Note : Svp, veuillez aviser votre établissement de tout changement à vos renseignements personnels.
SECTION RÉSERVÉE À L’EMPLOYÉ
Date du congé partiel sans solde :
du
au
(dimanche)
(samedi)
Selon les règles de Retraite Québec, la cotisation au régime de retraite devient obligatoire pour tout congé partiel d’une journée sans solde ou moins.
Au-delà d’un jour par semaine de congé partiel sans solde, la cotisation au régime de retraite est optionnelle.
Cotiser au régime de retraite sur les heures d’absence
Oui
Non
CPSS pour raison personnelle
CPSS pour enseignement1
CPSS pour études 1+ 2
CPSS pour raison familiale1
CPSS autres1:________________________________
Établissement :
Prog. études :
1. Preuve obligatoire. Si l’employeur n’a pas la preuve jointe au formulaire, votre demande ne sera pas traitée et ce formulaire vous sera retourné.
2. Les employés FIQ du CHUS doivent prendre connaissance des modalités de demande de congé partiel sans solde pour études – FIQ.
Nombre de jours sans solde par semaine :
1
2
3
Cochez le(s) jour(s) de congé sans solde : (pour le CPSS pour raison personnelle, les
journées cochées sont à titre indicatif)
Dim
Lun
Mar
4
Mer
Jeu
Ven
Sam
Sem 1
Sem 2
SIGNATURE DE L’EMPLOYÉ
Signature :
Date :
Acheminez ce formulaire dûment rempli et signé à votre supérieur immédiat.
AUTORISATION DU SUPÉRIEUR IMMÉDIAT
Demande acceptée aux mêmes dates
Demande acceptée, mais dates modifiées
Demande refusée*
du
(dimanche)
au
(samedi)
Raison :
* Si la demande est refusée, veuillez aviser directement l’employé.
Nom du supérieur immédiat (lettres moulées) :
Signature du supérieur immédiat :
Date :
Acheminez ce formulaire signé par courrier interne au secteur Congés/Vacances (Édifice Murray, local 0300).
AUTORISATION CONGÉS/VACANCES
Demande acceptée aux mêmes dates
Demande acceptée mais dates modifiées
Demande refusée
Signature du représentant :
du
(dimanche)
au
(samedi)
Raison :
Date :
À numériser au GDE.
F-158
Dernière mise à jour : 2016-11-30