Formulaire de demande de carte de négociant-2

P OL Y NE S I E
F R A N Ç AI S E
MINISTERE
CHARGE DE LA PERLICULTURE
SERVICE
DE LA PERLICULTURE
Piha toro’a o te Fa’a’apu poe pärau
Tél : (689) 50 00 00
N°
Date de dépôt :
Tai’o mahana tu’ura’a
Fax : (689) 43 81 59
DEMANDE DE CARTE DE NEGOCIANT EN PERLES DE CULTURE DE TAHITI
Délibération n° 98-63 APF modifiée du 11 juin 1998, JOPF du 25 juin 1998
Arrêté n° 943 CM modifié du 13 juillet 1999, JOPF du 22 juillet 1999
Arrêté n° 226 CM du 26 février 2001, JOPF du 8 mars 2001
Personne Physique
Ta’ata
Personne Morale
Taiete
NOM :__________________________________________________________________________
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA CONSIDERE IRRECEVABLE ET SERA REJETE
TE PU’E PARAU ATO’A I ‘ORE I HOPE I TE FA’A’Ï, EITA E FA’ARI’IHIA E TU’UHIA ATU RA I TE HITI
PERSONNE PHYSIQUE
TA’ATA
NOM :______________________________
PRENOM :_______________________________
PA’ERA’A
I’OA PI’I
DATE DE NAISSANCE :______________
LIEU DE NAISSANCE :___________________
MAHANA FANAURA’A
VÄHI FANAURA’A
ADRESSE :_________________________
COMMUNE :__________________________
NOHORA’A
‘OIRE
TELEPHONE :______________________
FAX :_________________________________
NUMERA NIUNIU
NUMERA RATA
N° TAHITI:
NUMERA TAHITI
NOM DE LA COMPAGNIE D’ASSURANCE:
I’OA O TE TAIETE PÄRURU
Je, soussigné(e),
atteste sur l’honneur ne pas être
frappé(e) de l’une des incapacités, interdictions d’exercer ou incompatibilités définies aux articles
4, 5 et 6 de la délibération n° 98-63 APF du 11 juin 1998.
Signature
O vau, tei tu’u i tö’u rima i raro nei,
të ha’apäpü nei au e aita vau i
ro’ohia i te hö’ë o te mau ma’i e huma ai te tino, aita i ‘öpanihia ia rave i te ‘ohipa, aore ra ia amo ‘apiti e te tahi toro’a
‘ë atu, mai tei fa’ata’ahia i roto i te mau ‘irava 4, 5 e 6 o te fa’aotira’a n°98-63 APF nö te 11 nö tiunu 1998.
Tu’urimara’a
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA CONSIDERE IRRECEVABLE ET SERA REJETE
TE PU’E PARAU ATO’A I ‘ORE I HOPE I TE FA’A’Ï, EITA E FA’ARI’IHIA E TU’UHIA ATU RA I TE HITI
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PERSONNE MORALE
TAIETE
DENOMINATION :__________________
N° T.A.H.I.T.I. :_____________________
I’OA
NÜMERA T.A.H.I.T.I.
RAISON SOCIALE :_________________
NOMBRE DE DIRIGEANTS :_________
HURU O TE TAIETE
RAHIRA’A TA’ATA FA’ATERE
NOM DE LA COMPAGNIE D’ASSURANCE :_________________________________________________
I’OA O TE TAIETE PÄRURU
IDENTITE DES DIRIGEANTS DE LA PERSONNE MORALE
IHO TA’ATA O TE MAU FA’ATERE NO TE TAIETE
NOM :_____________________
PRENOM :____________________
PA’ERA’A
I’OA PI’I
DATE DE NAISSANCE :____
LIEU DENAISSANCE :_____________
MAHANA FANAURA’A
VÄHI FANAURA’A
ADRESSE :________________
COMMUNE :______________________
NOHORA’A
‘OIRE
TELEPHONE:______________
FAX :_____________________
NUMERA NIUNIU
NUMERA RATA
NOM :_____________________
PRENOM :____________________
PA’ERA’A
I’OA PI’I
DATE DE NAISSANCE :____
LIEU DENAISSANCE :_____________
MAHANA FANAURA’A
VÄHI FANAURA’A
ADRESSE :________________
COMMUNE :______________________
NOHORA’A
‘OIRE
TELEPHONE:______________
FAX :_____________________
NUMERA NIUNIU
NUMERA RATA
NOM :_____________________
PRENOM :____________________
PA’ERA’A
I’OA PI’I
DATE DE NAISSANCE :____
LIEU DENAISSANCE :_____________
MAHANA FANAURA’A
VÄHI FANAURA’A
ADRESSE :________________
COMMUNE :______________________
NOHORA’A
‘OIRE
TELEPHONE:______________
FAX :_____________________
NUMERA NIUNIU
NUMERA RATA
Nous, soussignés,
dirigeants de
, attestons sur l’honneur ne pas être frappés de l’une
des incapacités, interdictions d’exercer ou incompatibilités définies aux articles 4, 5 et 6 de la
délibération n°98-63 APF du 11 juin 1998.
Signatures
Mätou tei tu’u i tö mätou rima i raro nei,
e mau fa’atere nö
, të ha’apäpü nei mätou e aita mätou i ro’ohia i te hö’ë o te mau
ma’i e huma ai te tino, aita i ‘öpanihia ia rave i te ‘ohipa, aore ra ia amo ‘apiti e te tahi toro’a ‘ë atu, mai tei fa’ata’ahia i
roto i te mau ‘irava 4, 5 e 6 o te fa’aotira’a n°98-63 APF nö te 11 nö tiunu 1998.
Tu’urimara’a
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PIECES A FOURNIR
TE MAU PARAU E TÏTAUHIA
Pièce officielle justifiant de l’identité du demandeur, comportant au moins ses noms et prénoms,
date et lieu de naissance : acte de naissance et carte d’identité ou passeport
Deux photos d’identité
Justificatif de son domicile en Polynésie Française (facture d’eau, d’électricité, etc…)
Bulletin de casier judiciaire n° 3 ou son équivalent, daté de moins de trois (3) mois à la date de
dépôt de la demande (Tribunal de Papeete ou Casier judiciaire national)
Curriculum vitae justifiant ou pouvant justifier de connaissances, d’une expérience ou, le cas
échéant, d’une inexpérience, dans le domaine de la perle de culture de Tahiti et une lettre de
motivation
Attestation de numéro de T.A.H.I.T.I. (Institut des Statistiques de la Polynésie française)
Numéro d’immatriculation au Registre du Commerce (CCISM au centre de formalités des
entreprises)
Quitus fiscal au regard du code des impôts, (ou attestation fiscale), si la personne a déjà
encouru des obligations fiscales
Attestation d’assurance couvrant les risques de responsabilité civile professionnelle encourus dans
l’exercice de son activité (compagnie d’assurance agréé en Polynésie-Française)
Attestation de garantie financière à hauteur de dix millions de francs pacifiques (organisme
bancaire agréé en Polynésie-Française)
Attestation sur l’honneur certifiant ne pas avoir exercé une activité ayant eu un rapport étroit avec le
négoce en perles de culture de Tahiti dans les deux années précédant la date de dépôt de la demande,
ceci pour les anciens agents publics depuis moins de cinq ans
Copie d’autorisation d’investissement étranger en Polynésie Française, ceci pour les personnes de
nationalité étrangère
En plus pour les personnes morales
Statut de la société
Une fiche de présentation de la personne morale mentionnant obligatoirement la forme, le capital,
les dirigeant, l’objet sociale, le siège social, les coordonnées postales et téléphoniques
Un certificat de non-redressement et de non liquidation judiciaire pour les personnes morales ayant
une existence de plus d’un an
COMMISSION CONSULTATIVE DU NEGOCE EN PERLES DE CULTURE DE TAHITI
AVIS :_____________________________ du ________________________________
MANA’O
i te
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA CONSIDERE IRRECEVABLE ET SERA REJETE
TE PU’E PARAU ATO’A I ‘ORE I HOPE I TE FA’A’Ï, EITA E FA’ARI’IHIA E TU’UHIA ATU RA I TE HITI
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