Télécharger la délégation de paiement.

Acceptation de délégation du locataire (*)
Je soussigné(e), ...........................................................................................................................................................
Locataire (*) du logement ou du lot . représentant le lot n° .......... bâtiment ..............................................................
de l’immeuble .................................... ...........................................
adresse........................................................................................................................................................................
code postal ........................................ ville ..................................................................................................................
téléphone ........................................ courriel ............................................................................................................
référence : VGR 070…….
Date de prise d’effet du bail (ou à défaut date d’entrée dans le lot ou logement):
Dont le propriétaire- bailleur est :………………………………………………………… ................................................
adresse........................................................................................................................................................................
code postal ........................................ ville ..................................................................................................................
téléphone ........................................ courriel ............................................................................................................
Si copropriété préciser le nom du syndic de l’immeuble en exercice :...........................................................................
DECLARE PAR LA PRESENTE :
- avoir pris connaissance et accepté pour ce qui me concerne les clauses des conditions particulières et
générales de vente du contrat Fideloconso ou Vente de Gaz Réparti conclu entre GDF SUEZ et le syndicat
de copropriétaires ou le bailleur de l’immeuble désigné ci-dessus .
- avoir été notamment informé de la délégation consentie par le syndicat de copropriétaires et le propriétaire
de mon lot ou logement, ou le bailleur de l’immeuble au profit de GDF SUEZ, des sommes en principal,
intérêts, frais et accessoires dues ou à devoir au titre de la vente de gaz naturel et des prestations associées
du lot ou du logement précité,
- tenir cette délégation pour valablement notifiée et l’accepter expressément et sans réserve,
- reconnaître en conséquence GDF SUEZ pour mon créancier jusqu’à concurrence des sommes précitées
depuis la date de prise d’effet de mon bail (ou à défaut depuis ma date d’entrée dans le lot ou logement),
- m’engager à régler directement à GDF SUEZ les factures qu’il m’adresse correspondant aux sommes
précitées au titre de la vente de gaz naturel et des prestations associées du lot ou du logement précité,
calculées conformément au contrat Fideloconso ou Vente de Gaz Réparti, dont je déclare avoir pris
connaissance.
Date :
Signature du locataire (*)
(précédé de la mention "Lu et approuvé")
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de
modification et de suppression pour toute information vous concernant en écrivant à GDF SUEZ ,– Service
Clientèle FIDELOCONSO 20-22 Rue Marius Aufan – 92532 LEVALLOIS PERRET Cedex.
DOCUMENT A ETABLIR EN DEUX EXEMPLAIRES ORIGINAUX,
DESTINES A GDF SUEZ ET AU LOCATAIRE