03G_AJ_Autorisation Enquete-2 - Auto

Formulaire d’autorisation à la prise
de références d’emploi, à l’enquête préemploi
et à la divulgation d’information
Section 1 – Enquête préemploi
IDENTIFICATION DU CANDIDAT
Autorisez-vous l’enquête préemploi et la divulgation d'information ?
 Oui
 Non
Prénom (tel que sur permis de conduire) :
Nom (tel que sur permis de conduire) :
Date de naissance (jj/mm/aa) :
ADRESSE ACTUELLE
No :
Rue :
Ville :
App. :
Province :
Code postal :
ADRESSE PRÉCÉDENTE (si vous avez déménagé dans les 5 dernières années) :
No :
Rue :
Ville :
App. :
Province :
Code postal :
PERMIS DE CONDUIRE
No permis de conduire :
No de référence :
Avez-vous des antécédents judiciaires qui pourraient être en lien avec
l'emploi que vous postulez ?
 Oui
 Non
Si oui, lesquels ?
Est-ce que votre état de santé ou tout(s) autre(s) élément(s)
pourraient vous empêcher d'exécuter vos tâches et/ou affecter votre
assiduité et/ou mettre en péril votre sécurité ou même celle de vos collègues ?
Si oui, précisez :
© Auto-Jobs.ca | Tous droits réservés
www.auto-jobs.ca/ressources | [email protected] | 514 370-2888 | 1 844-370-2888
 Oui  Non
Formulaire d’autorisation à la prise
de références d’emploi, à l’enquête préemploi
et à la divulgation d’information
Section 2 – Références d’emploi
Autorisez-vous la prise de références d’emploi ?
 Oui
 Non
Si vous travaillez actuellement,
pouvons-nous communiquer avec votre employeur actuel ?
 Oui
 Non
EMPLOIS ANTÉRIEURS (minimum 2)
Nom de l’entreprise :
Téléphone :
Nom du supérieur immédiat :
Poste occupé :
Nom de l’entreprise :
Téléphone :
Nom du supérieur immédiat :
Poste occupé :
Nom de l’entreprise :
Téléphone :
Nom du supérieur immédiat :
Poste occupé :
Section 3 – Déclaration et autorisation
Je, soussigné(e), autorise _________________________ (nom de l’entreprise), Auto-Jobs.ca, leur représentant et/ou mandataire (ci-après « le Demandeur »), à
recevoir copie du présent formulaire et à effectuer une enquête approfondie préemploi portant notamment sur mes antécédents professionnels, judiciaires et de
crédit ainsi que sur la validité et les classes de mon permis de conduire.
Sans limiter la généralité de ce qui précède, j’autorise toute personne, société ou organisme à transmettre au Demandeur tous renseignements concernant ma
conduite, mon dossier d’employé, mon état de santé, mon dossier de crédit, mon dossier auprès de la Société d’assurance automobile du Québec, ainsi que tout
autre renseignement ou documents requis dans le cadre du processus de sélection en cours. Par la présente, j'autorise également le Demandeur à prendre des
références auprès de mes anciens employeurs et auprès de mon employeur actuel.
Je reconnais que les renseignements visés par la présente autorisation sont nécessaires au traitement de ma demande.
Je libère de toute responsabilité les personnes, sociétés ou organismes recevant ou fournissant des renseignements personnels à mon sujet sur la base de la
présente autorisation.
J’autorise la détention et la conservation des renseignements communiqués dans le cadre de l’enquête approfondie préemploi pour la durée de mon emploi, le
cas échéant.
Je certifie que tous les renseignements fournis dans le présent formulaire sont complets et exacts.
Signature du candidat :
© Auto-Jobs.ca | Tous droits réservés
www.auto-jobs.ca/ressources
| [email protected]
| 514 370-2888 | 1 844-370-2888
© Auto-Jobs.ca | Tous droits
réservés
www.auto-jobs.ca | [email protected] | 514.321.2888 | Sans frais: 1.866.908.2888
Date :