fiche contact client

Hébergement, Nom de domaine, Web, Solutions open source
FICHE CONTACT CLIENT
Nom de domaine à enregistrer :…………………………………………………………………………………………….
Raison sociale de l’entreprise :…………………………………………….………………………………………………….
CONTACT REGISTRANT
Nom :………………………………..…………………… Prénom : .………….……………………..………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………….…………………………………………………..
Tél/faxe :……………………………………………………………….………………………………………………………………..
Adresse e-mail :……………………………………………………………………………….……………………………………..
CONTACT ADMINISTRATIF :
Nom :………………………………..…………………… Prénom : .………….……………………..………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………….…………………………………………………..
Tél/faxe :……………………………………………………………….………………………………………………………………..
Adresse e-mail :……………………………………………………………………………….……………………………………..
CONTACT TECHNIQUE :
Nom :………………………………..…………………… Prénom : .………….……………………..………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………….…………………………………………………..
Tél/faxe :……………………………………………………………….………………………………………………………………..
Adresse e-mail :……………………………………………………………………………….……………………………………..
Déclarez vous sur l’honneur que c’est informations sont authentiques ?
Veuillez apposer votre cacher et signature faisant foi.
Client :………………………………
Date : .. / .. / 20..
Signature et cachet
Tél : + 213 21 81 19 30 - Tél / Fax : + 213 21 81 17 89 Mobile : +213 5 60 04 77 46
Email: [email protected]
Web: www.alcomnet.com
Adresse : 78 Lotissement cadate ROUÏBA 16012 - Alger – Algérie