Request for Minor Medical Equipment and/or Medical Supplies

Request for Minor Medical Equipment and/or Medical Supplies
Demande d'équipement médical mineur et/ou de fournitures médicales
Dans ce document, le genre masculin est utilisé comme générique dans le seul but de ne pas alourdir le texte.
Family name
Nom de famille
Protected when completed.
Protégé une fois rempli.
Given names
Prénoms
File No.
N° de dossier
Provider No.
N° du fournisseur
Province
Addess and postal code
Adresse et code postal
Provider name
Nom du fournisseur
New
Nouvelle demande
Authorization No. in use
N° d'autorisation en usage
Renewal
Renouvellement
Benefit code
Code d'avantage
Diagnosis - Diagnostic
Purpose - Raison
Physician prescription obtained by provider
L'infirmière a obtenu une ordonnance du médecin
No
Non
Yes
Oui
Required
Exigée
Yes
Oui
No
Non
The client's personal information is collected under the authority
of the Veterans Health Care Regulations for the purpose of
administering benefits and services. Provision of the information
is on a voluntary basis. Any personal information recorded on
this form is accessible by the individual to whom it relates.
Les renseignements personnels du client sont recueillis en vertu du
Règlement sur les soins de santé pour anciens combattants aux fins de
l'administration de prestations et de services. La fourniture des
renseignements est volontaire. Les renseignements personnels consignés
sur ce formulaire sont accessibles à la personne qu'ils concernent.
All personal information collected and used is protected from
unauthorized disclosure by the Privacy Act. The Privacy Act
provides the client with a right to access his or her own personal
information which is under the control of the Department. The
Privacy Act also affords the client the right to challenge the
accuracy and completeness of his or her personal information
and have it amended as appropriate.
Tous les renseignements personnels recueillis et utilisés sont protégés contre
toute divulgation non autorisée en vertu de la Loi sur la protection des
renseignements personnels. Cette loi donne au client le droit d'avoir accès à
ses renseignements personnels qui se trouvent sous l'autorité du Ministère.
Cette loi lui donne également le droit de contester l'exactitude et l'exhaustivité
de ses renseignements personnels et de les faire modifier comme il convient.
The client may request a copy of this form by writing to the
Access to Information and Privacy Coordinator's Office, Veterans
Affairs Canada, PO Box 7700, Charlottetown, PE, C1A 8M9 and
by quoting Personal Information Bank No. VAC PPU 020 and/or
VAC PPU 030.
Prescriber signature
Signature du médecin prescripteur
VAC 669 (2010-04)
Le client peut demander une copie de ce formulaire en écrivant au Bureau du
coordonnateur de l'accès à l'information et de la protection des
renseignements personnels, Anciens Combattants Canada, CP 7700,
Charlottetown, PE, C1A 8M9 et en mentionnant le numéro de fichier de
renseignements personnels ACC PPU 020 et/ou ACC PPU 030.
Designation
Désignation
Date (yyyy-mm-dd) (aaaa-mm-jj)