Dossier candidature STAGIAIRE FPC 2016-2017

DOSSIER DE CANDIDATURE
Photo
Agrafer, ne pas coller
STAGIAIRE FORMATION
PROFESSIONNELLE CONTINUE
BPA Travaux des Productions Horticoles (floriculture, pépinières et maraîchage) - niveau V
BP Aménagements Paysagers niveau IV
CAPA métiers de l’agriculture – maraîchage & agro-équipement - niveau V
BPA Travaux d’Aménagements Paysagers - niveau V
Ouvriers Maraîchers Saisonniers (parcours professionnalisant)
CAP Fleuriste- niveau V
ADEMA (parcours découverte des Métiers de l’Agriculture)
UCARES / Modules Professionnalisants
NOM :.......................................................………
PRENOM :...........................................………..
CE DOSSIER DOIT ÊTRE COMPLETE PRECISEMENT POUR ÊTRE VALIDE
PIECES A FOURNIR
1 photo récente
copie de la carte d'identité ou du passeport en cours de validité
copie du ou des diplômes obtenu(s)
curriculum vitae détaillé
attestation papier Sécurité Sociale ou Mutualité Sociale Agricole
attestation droits ou non droits Pôle Emploi, récente
attestation de recensement ou certificat individuel de participation à l'appel de préparation à la défense pour les
Français âgés de moins de 25 ans
Découverte de la formation.
Bouche à oreille,
Internet,
Pôle emploi,
Mission locale,
Autres. Précisez : ………………………………………………….
Publicité,
Portes ouvertes,
Forum
Je soussigné (e):
Nom patronymique :..........................................................…………………..
Prénoms:....................................................
Nom de naissance : …………………………………………………………..
Sexe :
F
M
Adresse actuelle:.....................................................................................................................……………………….
Code Postal:.............................. Ville:..............................................................................…………………………..
N° Tél:............................................. N° Port………………………… Mail……………………………………………..
Date de naissance:.............................
Lieu de naissance:...............................................……………………………….
Département:........................................ Nationalité:...........................................................
Sexe:..................................
SITUATION DE FAMILLE
Célibataire
Veuf (ve)
Marié(e)
Paxé(e)
Vit maritalement
Divorcé(e)
Séparé(e)
Nombre d'enfants à charge:........................................................
Demande mon admission au Centre de Formation Professionnelle et de Promotion Agricole de ROMANS SUR
ISERE, pour effectuer un stage de formation professionnelle.
Je certifie sur l’honneur de l’exactitude des déclarations et renseignements portées sur la présente fiche et
celles annexées à ce document.
Fait à......................................... le..............................................
Signature:
DEMARCHES A EFFECTUER :
Vous êtes demandeur d’emploi :
Vous devez faire valider votre projet de formation par le biais de votre prescripteur (Pôle Emploi, Mission Locale, Cap
Emploi, …….) via le programme « Prosper » (Si vous percevez l’ARE par Pôle Emploi, vérifiez avec votre
prescripteur la date de fin de vos droits).
Vous devez effectuer une E.M.T. Evaluation en Milieu de Travail, si vous ne justifiez pas d’expérience professionnelle
représentative dans le métier concerné.
Dés réception du dossier de candidature complété avec les documents demandés et prescription de formation effectuée,
vous serez convoqué(e) à une information collective et tests de positionnement.
Vous êtes salarié(e):
Vous devez faire la demande d’un dossier de Congé Individuel de Formation (C.I.F.) au fonds d’assurance de formation
dont relève votre entreprise et nous adresser la partie que nous devons compléter, accompagnée du dossier de candidature
joint et des documents demandés.
SITUATION AU REGARD DES OBLIGATIONS MILITAIRES
Libéré du service militaire:
OUI
Le.....................................
Attestation de recensement
Certificat de participation à la journée d’appel à la défense
NON
Ajourné
Exempté
Réformé
PROFESSION DU CONJOINT ET DE VOS PARENTS
Profession du conjoint:.......................................................................................................
Profession de vos parents (pour les mineurs) : Père:.....................................................................................
Mère:....................................................................................
- Autres renseignements éventuels:..............................................................................…………………………………….
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PARCOURS SCOLAIRE ANTERIEUR
Indiquez les filières de formations suivies:
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.................................................................................................................................................
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Diplômes obtenus:....................................................................................................................
Date de fin d’études:..................... N° INA (si vous êtes issue de la filière agricole) ………………………………
SITUATION ACTUELLE
Agriculteur
Salarié agricole
Militaire
Aide familial.
Salarié non agricole
Demandeur d’emploi
conjoint(e) d’exploitant
Etudiant
Autre - Précisez:................................................................
Si demandeur d’emploi, quels métiers avez-vous effectués auparavant : ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Si salarié(e), coordonnées du lieu d’activité actuelle:
Nom ou Raison sociale:............................................................................................................
Adresse:....................................................................................................................................
Nature de l’activité ou de l’emploi:...........................................................................................
Depuis le:..................................................................................................................................
Si Demandeur d’emploi – Inscrit à l’ANPE depuis le ……/……../……….
Bénéficiaire Pôle Emploi : oui
non
Type allocation : ARE
Bénéficiaire RSA :
non
Reconnu R.Q.T.H.
oui
oui
ASS
Autre
non
PROTECTION SOCIALE
Nom et adresse de votre Caisse:................................................................................................
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N° d’immatriculation:................................................................................................................
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
Joindre CV détaillé (avec dates pour périodes jjmmaa)
Durée total d’activité salariée dans votre vie professionnelle : ………………………………………….
Décrivez votre projet professionnel:
(Le cas échéant, énumérez les différentes activités. Faire état éventuellement des activités dès à présent en place.)
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Qu'attendez-vous de votre stage au C.F.P.P.A.:
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« Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à assurer la gestion administrative et pédagogique des stagiaires, à
établir des statistiques par les organismes de tutelle. Conformément à la loi “Informatique et Libertés”, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant,
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