Sociologie de la profession médicale

Sociologie de la profession médicale
Introduction :
Deux citations pour commencer :
- «Le monde dans lequel les soins de santé étaient majoritairement assurées par un
praticien exercant de manière solo et indépendante en lien avec un hopitla indépendant
a désormais disparu» (Scott 1993)
- «Regardez ce qui est arrivé à la médecine américaine sur les trente dernières années.
La relation du médecin à son patient à été grandement modifiée. Les méthodes
traditionnelles de la médecine pour controler la compétition économique et vivre de son
activité ont été largement détruites. Le paiement à lʼacte et la pratique indépendante et
solitaire ont rapidement disparu. La liberté clinique du médecin a été sérieusement
affaiblie. Les divisions au sein de la profession se sont intensifiées. Pris ensemble, ces
changements ont le potentiel de détruire le professionnalisme de la médecine et de
réduire les médecins à une position de techniciens». (Freidson 1999)
I- Quʼest ce quʼune profession ? Une perspective sociologique
Dans la plupart des pays occidentaux, au cours du 20 ième siècle, les médecins
occupaient une position dominante, les sociologue utilise le concept de profession qui
nʼest pas le meme que dans le langage commun. La profession médicale est un exemple
emblématique étudié depuis longtemps en sociologie.
Caractéristiques de la profession médicale :
- Valeur sociale et symbolique des taches médicales (lié a la vie et a la mort)
- Possession dʼun savoir et de compétences particuliers
- Controle social exercé soit par lʼemployeur soit plus informel exercé par les collègues
durant les heures de travail, des moyens dʼévaluation de ses membres. Leurs taches
sont pensées par des manadgers ou des ordinateurs. Les professionnels exercent leur
travail de manière indépendante. Ils sont responsable quʼenvers leur propre collègues et
leur association professionnelle. Ceux qui ne sont pas professionnels ne sont pas
autorisés a évaluer.
- Autorité sur les patients. Capacité du médecin a sʼabstraire de ce que lui dit son patient.
Pour cela il s'appuie sur le dossier médical du patient, ou sur les informations recueillies
lors du diagnostic. Cela donne du pouvoir au médecin
- Autonomie des membres. On reconnait leur capacité a sʼauto-réguler : ordre des
médecins qui dispose du pouvoir quasi judiciaire pour réguler les fonctionnements au
sein des médecins.
- Controle de lʼactivité dʼautres métiers, par exemple les médecins controle lʼactivité des
infirmières dans les hopitaux.
Ils controlent le marché du travail et dʼautres professions.
Deux éléments distinctifs à retenir :
- monopolisation de lʼoffre des soins
- autonomisation et autocontrole des membres
= deux éléments qui sont assurés et garantis par lʼétat. Seul lʼétat dispose de la légitimité,
il peut seul garantir lʼautocontrole de la profession.
La professionnalisation est le produit dʼune interaction entre lʼétat et le groupe social des
médecins.
II- Les étapes de la professionnalisation médicale : le cas des EU et de la france aux XIX
et XX siècles
Les médecins occupent une positions privilégiée. Il joue le role principal dans le système.
Cette position est le résultat dʼun procession de professionnalisation tout au long du XIX
s:
- création de lʼAmerican Medical Association aux EU en 1847 (lʼAMA) : cʼest lʼassociation
représentative des médecins
- Medical Act en 1858 au RU (création du General Medical Council) seuls les médecins
enregistré sur le registre des médecins pouvaient exercé la médecine.
- neuf tentatives de réformes médicales en France entre 1815 et 1848. La dernière a
presque réussi a modifier la structure de la profession médicale.
Le résultat de lutte contre les groupes sociaux face a dʼautres métiers qui se proposaient
également de soigner les individus pour asseoir leur domination et leur manière de
concevoir la place dans la société. Mais ce sont les seuls a qui on a reconnu le droit de
soigner les patients grace au soutien de lʼétat.
A - Le cas de la médecine américaine
Role dans lʼAmerican Medical Association AMA dans la construction de lʼautorité médicale
(cf travaux de Paul Starr)
Pour comprendre ce qui se passe dans le système de soisn nous devons étudier non pas
les connaissance sur les maladies, non pas les changements sociaux, mais les
interactions entre des groupes dʼacteurs et leur vue quʼil vont imposer sur lʼorganisation
des soins. Meme après lʼoptention du ménopole, les médecins ont connus des hauts et
des bas économiques. Pendant la dépression éco des années 30, bcp de médiecn
vivaient sans beaucoup de moyens financiers, certains devaient travailler sous contract :
ils avaient un statuts de salariés qui ne leur convenait pas. Lʼage dʼor de la profession
médicale américaine ne commence réellement quʼaprès 1950. Il résulte des conclusions
des médecins dans la fournitures des soins jusquʼa la fin des années 40. Les médecins
ont réussis à sʼimposer dans les hopitaux qui deviennent des institutions très importantes
par rapport a la fonction quʼils avaient précédemment. La fonction des hopitaux apres la
2GM a été transformée.
La profession médicale semblait unifier mais son unité est constamment menacée par la
spécialisation de la médecine.
Paul Starr nous montre comment lʼautorité médicale a été construite, processus fondé par
lʼAMA qui a réussi a maintenir une unité de la profession pour produire une action
collective et défendre ses intérets, ainsi que de fixer des règles communes a la profession.
Jusquʼau 19ime :
- le savoir médical nʼétait pas spécifique, et meme peu reconnu. Dʼou les nombreux
charlatans (cf le Dr Doxey dans la BD lucky luke) (ex : les drogistes, les religieux ....). Les
médecins se sont regroupés en associations qui nʼétaient pas capables dʼempecher les
charlatans dʼexercer la médecine. On constate un dév anarchique des écoles de
médecine aux EU, car il nʼy avait pas de régulation de la formation médicale.
- la demande de soins de santé est faible (peu de patients étaient solvables). Le prix de la
consultation médicale était très faible. Les malades étaient surtout pris en charges par
leur famille, soignés chez eux : la médecine domestique qui était la forme la plus
fréquente. Il était impossible donc a les obliger a suivre de longues études médicales car
il ne pouvaient en avoir de grands retours financiers de leur études médicales, il
nʼavaient donc pas intéret a payer pour suivre de longues études.
Progrès médicaux au cours du 19ième s, lʼémergence de la faculté de médecine de Paris
qui a lʼépoque est la plus importante du monde car cʼest la première a dev la médecine
clinique :
- La médecine devient une activité plus complexe.
- Découverte de lʼantisepsie, de la bactériologie (existence des virus). Cela renforce
lʼautorité médicale : capable de montrer leur art de soigner.
- Amélioration du diagnostic médical telle que lʼexamen clinique : les médecins ne sont
plus dépendants de la parole du patient pour leur diagnostic.
+ augmentation de la demande de soins due a lʼamélioration des moyens de transport :
urbanisation, industrialisation : les médecins sont capables de voir plus de patient en un
jour. Le nombre de malades potentiels est plus important. Les familles américaines sont
éclatées a cause de lʼindustrialisation, donc les malades ne peuvent plus compter sur
leur famille pour se faire soigner ils vont donc recourir aux médecins.
Mais ces conditions ne sont pas suffisantes pour expliquer la création de la profession
médicale.
Pour acquérir une autorité, chaque groupe social doit résoudre deux problèmes : la
cohésion interne et la légitimé externe.
- Centralisation renforcée de lʼAMA : elle a changé ses statut pour accroitre son autorité.
Les médecins préféraient adhérer aux associations locales. Elle devient une fédération
dʼassociation locale. Ce qui lui permet dʼaccroitre ses propres revenus. Au 20ième s 7%
des médecins étaient membres de lʼAMA mais en 1910 la moitié des médecins sont
adhérent à lʼassociation. De plus en plus de médecins adhèrent à lʼassociation ce qui
renforce la cohésion par rapport a la légitimité externe.
- Controle de lʼaccréditation des écoles médicales pour harmoniser la formation des
médecins. En 1931 seulement 5,1 % étaient soignés par des médecins sans diplomes
reconnus par lʼAMA.
- Controle de lʼaccès à la profession au niveau des etats fédérés.
=> Création dʼun marché économique plus favorable pour les médecins
=> Maintien dʼune position privilégiée pour les médecins (blocage de plusieurs réformes
qui allaient contre les intérets de professions médicales).
Réduction de la concurrence pour soigner les patients.
La «domination professionnelle» des médecins sur le système de soins américains :
«un système de soins dans lequel lʼorganisation, les lois et le mode de financement
reflètent les priorités de la profession médicale pour fournir la meilleur médecine clinique à
chaque patient, pour accroitre le prestige et les revenus de la profession et pour protéger
lʼautonomie des médecins» Freidson. Elle est le résultat dʼun processus de construction
dans lequel le groupe social des médecins est entré en lutte socialement. Grace a leur
capacités a mieux soigner les individus on aurait penser que cʼétait pour cela quʼils étaient
dominant dans le domaine de santé, mais non car il a fallut plus de 100 an pour que les
mededins forment une profession (par rapport a la clinique) et la profession medicale est
de plus en plus contestée a partir des années 70 alors que le savoir médical continue
dʼaugmenter. Il nʼy a pas de lien entre le savoir médical et le fait que les médecins
acquièrent du prestige et de lʼautorité.
B- Le cas francais
- Mise en place dʼun système de controle administratif et de formation professionnel par
lʼétat a partir du début du 19ième s
- Profession médicale reste pourtant fragmentée et peu organisée
Mise en place dʼune structure organisationnelle pour la médecine :
- Monopole donné à 3 facultés de la médecine : docteur en médecine et en chirurgie (loi
19 ventose an 11) Paris, Montpellier, Strasbourg. Les chirurgiens perdent leur autonomie,
la profession des chirurgiens passe sous la coupe médicale : elle devient une faculté de
la médecine. Limité la compétition entre les étudiants qui avaient accès a de nombreuses
écoles de médecines qui dévalorisaient les diplomes. Seules ces facultés peuvent
donner le diplome de docteur en médecine, il y a donc une restriction du nombre
dʼétudiants.
- Problème : accès aux soins dans les zones rurales du pays. Désintéret des médecins
pour lʼexercice en milieu rural car il ne gagnait pas bien leur vie et les études étaient
longues et chères. Les campagnes étaient désertifiées et nʼavaient pas accès aux
médecins.
- Solution : création des officiers de santé (rang inférieur a celui du médecin). Ce diplome
pouvait etre acquis après des études plus courtes. Ils étaient limités dans leur pratique.
Ils supervisent le travail des médecins. Ils ne pouvaient exercer leur métier que dans les
départements dans lesquels ils avaient été auditionner. => leurs actes sont controlés.
Mais dans la pratique cʼest assez difficile de les controler.
En 1947 on compte en france 11 117 médecins et 7 132 officiers de santé pour une pop
de 35 millions dʼhab. 29 900 communes des 36 800 communes en france nʼavaient ni
médecins ni officiers de santé (80%). Les médecins critiquaient une organisation de la
médecine incomplète et inefficace. Pour les médecins le principal défaut du système mis
en place sous napoléon, était la compétition de quʼeux meme subissait de la part des
spécialistes, de ceux qui pratiquaient illégalement la médecine et de la part des officiers
de santé ce qui a entrainé une perte de revenus pour eux et de dévaluer leur formation.
Les officiers de santé leur volaient des patients et leur empecher dʼaccroitre leur propre
revenus. Mais les médecins ne sont pas reconnus à lʼépoque parce que la représentation
est trop fragmentée (pas dʼassociation), pas de cohésion interne comme pour les EU. La
loi le Chatelier de 1791 interdisait les associations jusquʼen 1901. Les différents segments
de la professions médicales étaient divisés et eux meme étaient en conflits. En 1845 on
compte 21 sociétés qui compte les médecins a paris. Et dans le reste du pays 58. La
principale fonction de ces sociétés de médecins était dʼenvoyer des lettres et des pétitions
a lʼadministration ou au parlement à chaque fois que les interets des médecins étaient
menacés. Pas dʼunité de la profession médicale. Cʼest la première tentative dʼautoorganisation a paris un congrès médical pour demander des réformes médicales. Ces
personnes font opposition a lʼétat cʼest un échec. Ils demandent lʼexclusion des
charlatans : abolition des officiers de santé, il demandent à lʼétat de leur donner le pouvoir
dan les commissions locales et pour déterminer qui peut pratiquer la médecine. Seule la
première est acceptée, reprise par le parlement. Ajouter une 5ième année universitaire
pour devenir docteur (moyen dʼaugmenter le prestige des médecins en tant que groupe
puisque seules les familles riches étaient capables de payer des études aussi longues
pour leur enfants) qui est refusée. Avec le dév de la clinique les médecins avaient le savoir
mais pas le traitement pour soigner correctement et efficacement les individus cʼest pour
cela quʼils voulaient cette 5ième année a cause de la révolution de 1848.
Nouveau projet de loi en 1854 qui répond partiellement aux demandes des médecins + loi
1892. Il augmente les qualifications nécessaire pour devenir officier de santé : on allonge
la durée de leurs études. Toutes les personnes quʼils désiraient devenir officier de santé,
passés 3 ans dans une faculté dʼune médecine et 6 mois dans une école secondaire
avant de pouvoir devenir officier de santé. Les frais pour devenir officier de santé de 50 %
ce qui ramène ce prix pour devenir médecins. => Plus dʼintéret a devenir officier de santé.
Le nombre dʼofficier de santé diminue très fortement 3 600 en 1976.
En 1892 lʼofficier de santé est supprimé, la loi instaure un monopole dʼexercice des soins a
ceux qui ont un diplome en médecine.
=> Ainsi malgré la faiblesse de la représentation médicale lʼadministration a aidé les
médecins à sécuriser leurs positions (sociale et économique) et contribuer a leur
professionnalisation.
Les médecins continuent à etre régulé comme tout le monde, elle a mis a terme un
surpeuplement médical par la fin et lʼassèchement des officiers de santé. Amélioration de
lʼimage publique. Ils retirent beaucoup de bénéfices (paris) des reformes mais la très
grande majorité des médecins semblent se sentir toujours dévalorisés, peu appréciés, et
insuffisamment récompensés en tant que métier dans la société francaise.
Quelques lecons :
- Professionnalisation se déroule donc dans des contextes différents et de manière
différente
- Une dimension importante : la fragmentation de la profession
- Deux enjeux essentiels : accès au marché des soins, et harmonisation des études
médicales
Ce qui est différent aux EU (avec lʼAMA) donc pas besoin du soutien de lʼétat. Lʼechec en
france a persisté tout au long du 20 ième s et bien que lʼinfluence et lʼautorité de la
profession médical ait augmenté après 45 elle reste faible en france dans le système de
santé.
III- Les transformations actuelles : lʼaffaiblissement de la profession médicale
Affaiblissement lié aux succès enregistrés précédemment :
- Position privilégiée sur la marché des soins => explosion des dépenses de santé
- Progrès du savoir médical => spécialisation de la médecine. Il y a une segmentation de
la population avec des segments qui ne sont pas tous touchés de la meme manière. Les
médecins dans le secteur libéral vont défendre le payement à lʼact alors que dans les
hopitaux se sera différents. Il nʼy a plus dʼunité de la profession. => résultat dans la
transformation des progrès des savoirs médicales. Cʼest un facteur dʼaffaiblissement.
Ironie du succès : hausse du controle des dépenses de santé et des «parcours des
soins» (managed care).
Il y a une volonté très claire de pouvoirs publiques de diminuer les dépenses de santé.
Deux éléments :
- Développement du controle des couts du système des soins
- Role du patient (la «démocratie sanitaire» : faire participer le patient aux décisions de
santé qui le concerne) dans la foulée de lʼépidémie du SIDA
=> Affaiblissement de la profession médicale