l`insuffisance respiratoire aigue du traumatise thoracique

L’
’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE
DU TRAUMATISE THORACIQUE
_____________
P. Beuret
Réanimation polyvalente
C.H. Roanne
AER 11/2014
LESIONS SOUVENT ASSOCIEES
Pneumothorax
Contusion
pulmonaire
Hémothorax
Fractures costales
ANALGESIE
Fractures costales Volet costal
Pneumo/hémothorax
Douleur
Contusion pulmonaire
Rupture alvéolo-capillaire
Mouvement paradoxal
Diminution des volumes mobilisés
Hypoventilation régionale
Inondation alvéolaire
Collapsus alvéolaire
Effet shunt
Hypo VA globale
IRA
Evaluation de l’EVA au repos souvent prise en défaut => capacité à tousser ?
Morphine + Ketamine par analogie à la chirurgie thoracique:
Michelet P. Br J Anaesth 2007; 99: 396-403
-  L’analgésie péridurale est plus efficace que les morphiniques IV
en terme analgésique et plus sure (niveau I)
Simon BJ. J Trauma 2005; 59(5): 1256-1267
Flagel BT. Surgery 2005; 138: 717-25
* Pas d’impact de l’analgésie péridurale sur la mortalité ni sur la durée de séjour
Carrier FM, Can J Anaesth 2009; 56(3): 230-242
Guidelines SCCM Crit Care Med 2013; 41: 263-306
En cas de fractures unilatérales, le bloc paravertébral parait équivalent à
l’analgésie péridurale en terme analgésique et de devenir et moins hypotenseur
Mohta M. J Trauma 2009; 59(5): 1096-101
FIXATION DU GRILLCOSTAL
Fractures costales
Volet costal
Pneumo/hémothorax
Douleur
Contusion pulmonaire
Rupture alvéolo-capillaire
Mouvement paradoxal
Diminution des volumes mobilisés
Hypoventilation régionale
Inondation alvéolaire
Collapsus alvéolaire
Effet shunt
Hypo VA globale
IRA
Stabilisation pariétale ?
« Stabilisation pneumatique interne »
Ventilation en pression positive
VNI
Rib splints
Plaques
Levrat A. Réanimation CH Annecy
Patients intubés – dépendants – volet clinique
Chirurgie
(n = 23)
Pas de chirurgie
(n = 23)
p
324 (238-380)
448 (323-647)
0.03
VNI post-extubation (%)
13 (57)
19 (83)
0.05
Durée VNI post-extubation (h)
3 (0-25)
50 (17-102)
0.01
Trachéotomie (%)
9/23 (39)
16/23 (70)
0.04
DDS réanimation (h)
Marasco SF, J Am Coll Surg 2013; 216: 924-932
DRAINAGE
Fractures costales
Volet costal
Pneumo/hémothorax
Douleur
Contusion pulmonaire
Rupture alvéolo-capillaire
Mouvement paradoxal
Diminution des volumes mobilisés
Hypoventilation régionale
Inondation alvéolaire
Collapsus alvéolaire
Effet shunt
Hypo VA globale
IRA
Quid des pneumothorax occultes ?
Ni la taille du pneumothorax initial ni la ventilation invasive
n’était associées au recours secondaire au drainage de ces pneumothorax
Moore FO. J Trauma 2011; 70: 1019-1025
??
Aucune aggravation sous VNI des PNO initialement non drainés
Le Goff C. Abstract SFAR 2010
Fractures costales
Volet costal
Pneumo/hémothorax
Douleur
Contusion pulmonaire
Rupture alvéolo-capillaire
Mouvement paradoxal
Diminution des volumes mobilisés
Hypoventilation régionale
Inondation alvéolaire
Collapsus alvéolaire
Effet shunt
Hypo VA globale
IRA
Le volume de la contusion initiale est un facteur pronostique d’évolution vers le SDRA
Scanner
Echographie
Becher RD, J Trauma Acute Care Surg 2012
Leblanc Intensive Care Med 2014
Valeur-seuil
Volume contus > 24%
Score > 6/16
Spécificité
94%
96%
Sensibilité
37%
58%
Pneumatocèles
Risque d’aggravation sous
ventilation mécanique
Abcédation
PLACE DE LA VNI
Consensus SFAR - SRLF 2006
VNI versus O2 +/- ventilation invasive
Chiumello D. Intensive Care Med 2013; 39: 1171-1180
ETUDE OBSERVATIONNELLE VTT
Etude observationnelle Rhône-Alpes 03/2008 à 07/2009:
-  Traumatisme thoracique fermé isolé ou non
-  Mis sous VNI pour IRA
- Présence d’au moins deux des critères suivants:
. FR > 25/minute
n = 69 patients
. PaO2 < 60 mm Hg en air
. PaCO2 > 45 mm Hg
. pH < 7,38
Le Goff C. Abstract SFAR 2010
Ø  83% des patients avaient un score ISS > 18 donc polytraumatisés:
- Lésions associées:
. Crânio-faciales 27.5%
. Abdominales 24.6%
. Rachidiennes 39.1% (décubitus dorsal strict 26%)
. Bassin 26.1%
. Fractures de membres 47.8%
Taux d’’intubation 15%
* Respecter les contre –indications:
Troubles de vigilance, instabilité hémodynamique,
Traumatisme facial avec fracture de la base du crâne
Klopfenstein CE, Chest 1980; 78:656-7
Ø Facteurs associés à l’échec de VNI:
Succès VNI
(n = 55)
Echec VNI
(n = 10)
p
Age
51.9 + 18.7
56.3 + 15
0.49
IGS II
26.5 [21-31]
29 [24-31]
0.51
ISS
23.2 + 9.9
23.5 + 7.5
0.94
PaCO2 H0
41.4 + 7.7
45.6 + 5.3
0.1
PaO2/FIO2 H0
251 + 86
250 + 80
0.97
N. Côtes fracturées
4.5 [3-8]
9 [5-10.5]
0.04
PaO2/FIO2 H1
290 + 92
197 + 64
0.01
EVA H0
4.1 + 2.4
5 + 2.7
0.31
EVA J1
3.7 + 1.8
3.6 + 1.3
0.91
Dose morphine J1 (mg)
24 + 18
24.9 + 15
0.83
CONCLUSIONS
Impact pronostique de l’importance des dégâts pariétaux:
- Rôle-clef de l’analgésie / analgésie loco-régionale à discuter
- Regain d’intérêt pour la fixation du grill costal en cas de difficultés de sevrage
Intérêt de la ventilation non invasive:
. Chez des patients sélectionnés
. Réalisable en cas de polytraumatisme
et en présence d’un pneumothorax minime