AON MY BODY – DECLARATION DE SINISTRE (page 1 de 3)

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MY BODY – DECLARATION DE SINISTRE (page 1 de 3)
INFORMATION GENERALE
Assureur: Chartis Europe
Boulevard de la plaine, 11
B-1050 Bruxelles - België
FAX : +32 2 739 91 04
• Preneur d’assurance (nom en adresse, téléphone privé / travail, e-mail) :
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Remboursement (cf. Conditions de police)
• Numéro de compte bancaire pour règlement du sinistre : fff-fffffff-ff
• Nom et adresse de la Banque : ________________________________________________
Déclaration de l’assuré
Le soussigné déclare avoir répondu aux questions de manière correcte et que toutes les informations
données sont exactes. Le soussigné confirme également qu’aucune information liée au sinistre et aux
circonstances qui l’ont causé n’a été omise.
Date + signature de l’assuré
Le traitement de votre dossier est possible après réception d’un formulaire de déclaration de sinistre
dûment complété, des notes de frais originales et des pièces justificatives nécessaires.
Merci d'envoyer le formulaire complété ainsi que tous les documents requis à l'adresse mentionnée sur la
première page
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SINISTRE
(à compléter par le soussigné ou son représentant légal)
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Date du sinistre / préjudice : ff / ff / ffff
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Lieu et circonstances du sinistre / préjudice :
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Description :
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Possibilités de compensation et actions déjà entreprises :
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Existe-t-il un droit d'action / de recouvrement auprès d'une tierce partie ?
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Avez-vous entrepris vous-même une action à cet égard ?
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LES DOMMAGES PHYSIQUES
Décès suite à un accident
Brûlures suite à un accident
Invalidité Permanente suite à un accident
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Hospitalisation
• Nombre de jours facturés d'hospitalisation : ff
• Nom et adresse de l'hôpital :
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Frais médicaux
• Montant : ff.fff,ff €
• Montant du remboursement ou autres contrats d'assurances : ff.fff,ff €
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Documents à joindre à ce formulaire en cas de brûlures et invalidité permanente suite à un
accident:
• Rapport / certificat médical
• Reçus originaux de toutes les dépenses médicales
•
Documents à joindre à ce formulaire en cas de décès suite à un accident:
• Rapport médical
• Nom et adresse de l'hôpital
• Certificat de décès signé par l'autorité locale compétente
• Preuve de bénéficiaires signée par l'autorité locale compétente
• Nom et adresse de l'exécuteur testamentaire de l'assuré ou de son représentant légal