MAIRIE 4 le Bourg 33350 Belvès de Castillon

MAIRIE
BELVES DE CASTILLON
COMMUNAUTE DE COMMUNES DU GRAND SAINT-EMILIONNAIS
4 Darthus
33330 VIGNONET
05-57-55-21-60
[email protected]
Tél CLSH : 06-77-70-50-72
[email protected]
AUTORISATION DE DIFFUSION
Communauté de Communes du Grand Saint-Emilionnais
Centre de Loisirs Intercommunal
Année 2014/2015
Madame, Monsieur,
Dans le cadre des activités de l’accueil de loisirs, des images fixes ou animées sont réalisées. Elles seront envoyées aux
correspondants pour parution dans les journaux locaux, ou pour illustrer des articles dans le journal municipal, le site internet de
la commune ou de l’intercommunalité.
Nous sollicitons donc votre autorisation pour les utilisations des photographies représentant votre enfant.
REPRÉSENTANT LEGAL :
_______________________________________
De l’enfant :
_______________________________________
UTILISATIONS
OUI
(1)
NON
(1)
Accord pour que mon enfant soit photographié
ou filmé dans le cadre des activités extrascolaires.
Accord pour l’envoi des images fixes ou animées
correspondants (journaux locaux, Sud-Ouest, Le Résistant).
Accord pour la publication de photographies
en illustrations d’articles pour le Journal Municipal ou
intercommunal.
Accord pour l’utilisation de photographies dans le site internet
de la commune et intercommunal.
(1) Placez une croix dans les cases
Date et signature des parents