Informations générales sur le bâtiment (local) / General information

Nom du membre /
Member’s name:
Adresse postale /
Postal Address:
Nom de l’entreprise/Name of Firm :
Adresse professionnelle/Professional address
Même que postale/same as postal
Téléphone :
Numéro du membre /
Membership Number :
Cellulaire / cell :
Télécopieur / FAX :
Courriel / E-Mail :
1) ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE ET ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE
PROFESSIONAL INDEMNITY AND COMPREHENSIVE GENERAL LIABILITY INSURANCE
Est-ce que l’ensemble de vos revenus liés à votre pratique professionnelle excède 50 000$
Do your total receipts derived from professional services exceed $50 000$
Oui / Yes
Non / No
Si vous détenez une police d’assurance
« Responsabilité professionnelle », veuillez fournir les informations
suivantes :
Si vous détenez une police d’assurance
« Responsabilité civile générale », veuillez fournir les informations
suivantes :
If you presently have « Professional Indemnity » Insurance, Please
complete the following information :
If you presently have « General Liability Insurance », please
complete the following information :
Nom de l’assureur / Insurer :
Limite de garantie /
Limit of Insurance :
Nom de l’assureur / Insurer :
Limite de garantie /
Limite of Insurance :
Date d’expiration de votre contrat / Expiry date :
Date d’expiration de votre contrat / Expiry Date :
Date de rétroactivité (date à laquelle vous avez souscrit
er
votre 1 contrat sans interruption / Retroactive date (date from which you first
purchased insurance without interruption :
Option 1 : Limite d’assurance de 1 000 000$ / Limit of Insurance
Option 2 : Limite d’assurance de 2 000 000$ / Limit of Insurance
Le membre a les protections suivantes / The member is provided the following
covers :
1) Assurance responsabilité professionnelle : 1 000 000$ / Professional
Indemnity Insurance
2) Assurance responsabilité civile générale : 1 000 000$ / Comprehensive
General Liability Insurance
Le membre a les protections suivantes / The member is provided the following
covers : :
1) Assurance responsabilité professionnelle : 2 000 000$ / Professional
Indemnity insurance
2) Assurance responsabilité civile générale : 2 000 000$ / Comprehensive
General Liability Insurance
Initiale :
Initiale :
2) ASSURANCE DES BIENS / PROPERTY INSURANCE
Informations générales sur le bâtiment (local) / General information on the building (premises)
Année de construction / Year of construction :
Système d’alarme/
Alarm System :
Feu /
Fire
Vol /
Theft
Initiale :
Revêtement extérieur du bâtiment / Exterior Walls :
Relié / connected Présence d’une borne fontaine à moins de 250 pieds /
to central
Fire Hydrant no less than 250 feet away
Type de chauffage / Type of heating :
Oui / Yes
Distance du poste d’incendie (km) / Distance to Fire Hall :
Créancier sur les biens assurés / Lien holders on Insured Property :
Nom / Name :
Adresse / Address :
3) RÉCLAMATIONS POUR LES SECTIONS 1 ET 2 / CLAIMS UNDER SECTIONS 1 AND 2
Avez-vous eu des réclamations au cours des 5 dernières années pour l’ensemble des protections proposées?
Have you had any claims in the last 5 years under any of the proposed cover
Si oui, veuillez préciser /
If Yes, please explain :
Oui / Yes
Non / No
(Veuillez annexer toutes les informations supplémentaires/Please attach any additional information.)
Oui / Yes
Est-ce qu’un assureur a déjà résilié votre assurance ou refusé de la renouveler? /
Has an Insurer avec cancelled or refused to renew any of your Insurance policies?
Signature du proposant (assuré) / Signature of Applicant (Insured)
Non / No
Date
Veuillez remplir ce formulaire et nous le retourner avec votre paiement,
Par la poste 228, rue Hériot, bureau 102, Drummondville (Québec) J2C 1K1, par télécopieur : 819 477-9436 ou par courriel : [email protected]
Non / No