André CHARPIGNY – 726, Rue Guymener – 41200 Villefranche

Je soussigné(e) : Nom : _______________________________Prénom : _________________________________
Date de Naissance : _________________________________N° de Licence : _____________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________
Code Postal : ______________________________________Ville : _____________________________________
N° de Téléphone : ________________________________N° de Portable : _______________________________
Adresse Internet : ____________________________________________________________________________
Demande à adhérer, pour la saison 2016-2017, à l’association de randonnée pédestre « La Galoche
Solognote » affiliée à la F.F.R.P sous le n° : 02304.
J’ai noté que la loi n° 84610 du 16 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive
d’assurer leur responsabilité civile et celles de leurs adhérents et de délivrer une licence à tous les membres
randonneurs.
Je reconnais qu’en cas d’accident, un bulletin de déclaration de sinistre sera mis à ma disposition au siège
de l’association. En outre, je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant
m’interdire la randonnée pédestre, notamment en montagne et m’engage également à être convenablement
équipé pour les activités que je pratiquerai.
Pour toute nouvelle adhésion je joins obligatoirement à la présente, un certificat médical attestant qu’il
n’y a pas de contre-indication à la pratique de la randonnée pédestre et ou à la marche nordique.
Un certificat médical vous sera demandé tous les 3 ans. Pour les personnes âgées de plus de 70 ans et celles
qui pratiquent la Rando-Santé, la Fédération exige un certificat médical annuel.
J’autorise la publication à titre gratuit sur le site de l’association, des photographies de groupe réalisées
lors des activités du club sur lesquelles j’apparais. Oui
Non (Rayer la mention inutile)
En adhérant à l’association, je m’engage à respecter ses statuts et son règlement intérieur mis à ma
disposition au siège de l’association et déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.
Fait à : ____________________________________________Le : ______________________________________
Signature précédée de la mention « Lu et Approuvé »
Adhésion individuelle pour la saison 2016-2017 :
Montant :
(licence avec assurance IRA, cotisation à l’association « La Galoche Solognote »)
Pour les familles, enfants de moins de 14 ans contacter le président de l’association.
Abonnement à la revue « Passion-Rando-Magazine » (4 numéros /an) tarif annuel de
Je souhaite m’abonner à la revue « Passion Rando Magazine » (si oui cochez la case).
30 €
6€
Bulletin d’adhésion individuel à envoyer impérativement avec le règlement à l’ordre de « La Galoche Solognote »
d’un montant de 30 € ou de 36 €) avant le 1er Septembre 2016 à :
André CHARPIGNY – 726, Rue Guymener – 41200 Villefranche-sur-Cher
Ce document sera archivé par l’association