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MON ASSURANCE HABITATION
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MES DONNÉES
MON ASSURANCE HABITATION
Preneur d’assurance : O Monsieur O Madame O Société
Nom I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Prénom I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Rue I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
N° I I I I Bte I I I I Code Postal I I I I I
Localité I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Téléphone privé I I I I I / I I I I I I I I
Téléphone mobile I I I I I / I I I I I I I I
Téléphone bureau I I I I I / I I I I I I I I
E-mail
Date de naissance I I I / I I I / I I I I I
Etat civil : O marié(e) O cohabitant(e) O célibataire O veuf(ve)
O divorcé(e) O séparé(e)
Profession I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Nombre d’enfants à charge et habitants sous mon toit I I I I I
Je peux déduire la TVA : O non O < 50% O 50% O 100%
Je désire un calcul de prix sans engagement pour :
O les 8 garanties de base
les options :O Vol
O R.C. Vie Privée (= assurance familiale)
Avez-vous déjà une assurance habitation? O Oui O Non
Date échéance contrat actuel I I I / I I I / I I I I I
Compagnie actuelle
Prime actuelle I I I I I I I €
Type d’habitation : O Maison 2 façades (de rangée)
O Maison 3 façades O Maison 4 façades, non-contiguë
O Appartement à étage O Appartement, rez-de-chaussée
O Je suis locataire et mon loyer mensuel est de moins de 745 €
Loyer mensuel I I I I I I I € (charges loc. compr.;
frais de consommation d’électricité, de chauffage, de gaz exclus)
Afin de pouvoir assurer vos biens à leur juste valeur,
merci d'indiquer la valeur d'achat actuelle de l'objet le plus
cher dans votre habitation (voiture exclue). Si votre objet le plus
cher est une collection, indiquez sa valeur totale :
O max. 2.500 € O max. 5.000 € O max. 7.500 € O max. 10.000 €
Système d’alarme placé par un installateur agréé: O Oui O Non
MON APPARTEMENT (LOYER PLUS DE 745 €)
OU PROPRIÉTAIRE
O Je suis locataire et mon loyer mensuel est de plus de 745 €
O Je suis propriétaire de l’appartement
O Oui
O Oui
O Oui
O Oui
O Oui
O Oui
Année de construction I I I I I
Vous y résidez depuis quelle année ? I I I I I
Adresse (si elle diffère de l’adresse ci-avant)
Rue I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
N° I I I I Bte I I I I Code Postal I I I I I
Localité I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Usage :
O Privé O Profession libérale ou bureau
O Privé & professionnel
Vous êtes :O locataire O propriétaire occupant
O propriétaire non-occupant de l'habitation à assurer
Combien de fois avez-vous eu des dégâts par inondation
les 10 dernières années ?O 0 O 1 O 2 ou plus
MON APPARTEMENT (LOYER MOINS DE 745 €)
Caractéristiques
Living (= salon+salle à manger) de plus de 25m2
Living avec sol en pierre naturelle
Living avec parquet en bois massif
Living avec cheminée décorative ou feu ouvert
Une (des) cave(s)
Ascenseur dans l'immeuble
HABITATION À ASSURER
>>>
O Non
O Non
O Non
O Non
O Non
O Non
MA MAISON
Est-elle isolée (voisin le plus proche à plus de 50 m) ?
O Oui O Non
Caractéristiques
Living (= salon+salle à manger) avec sol en pierre naturelle
Living avec parquet en bois massif
Living avec cheminée décorative ou feu ouvert
Façade avant de plus de 5m
Plus d'une salle de bain/douche
O Oui
O Oui
O Oui
O Oui
O Oui
O Non
O Non
O Non
O Non
O Non
Nombre de :
Chambres à coucher
I I
Bureaux / bibliothèques
I I
Salles de jeu / sport / loisir
I I
Salles de repassage / atelier privé
I I
Vérandas
I I
Pièces à usage professionnel (y compris salles d’attente)
I I
Pièces non-utilisées I I
Emplacements voiture dans un garage privé ou collectif I I
Afin de pouvoir assurer vos biens à leur juste valeur,
merci d’indiquer la valeur d’achat actuelle de l’objet le plus cher
dans votre habitation (voiture exclue). Si votre objet le plus cher
est une collection, indiquez sa valeur totale :
O max. 2.500 € O max. 5.000 € O max. 7.500 € O max. 10.000 €
Système d’alarme placé par un installateur agréé : O Oui O Non
L’habitation à assurer est INOCCUPEE plus de 90 nuits/an :
O Oui O Non
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E.R. : Hélène Portegies - Touring Assurances, S.A. d’assurances agréée sous le n° 1455 pour pratiquer les branches 1, 3, 10, 16, 17, 18 (A.R. 30-06-1996, M.B. 31-07-1996) et les branches 8, 9 et 13
(A.R. 22-05-2000, M.B. 16-06-2000). Siège social : avenue du Port 86C, bte 117 - B-1000 Bruxelles (Belgique) - N° BCE TVA BE 0456.511.494 - RPM Bruxelles