Téléchargez le formulaire de demande de carte scolaire TACT 2016

Nous vous invitons à bien lire la notice pour choisir votre carte
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CHAUNY-TERGNIER- GRATUITE
Elève : (écrire en MAJUSCULES) :
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sexe : F M
Date de naissance : _ _/ _ _/ _ _ _ _
Classe : _ _ _ _
Etablissement scolaire fréquenté à la rentrée 2016/2017 :
Collèges : Victor Hugo Jacques Cartier
Saint-Charles Joliot Curie
Lycées : Site A .Ternynck Site Gambetta
Saint-Charles Robert
Schumann
Régime : Externe Demi-pensionnaire Interne
Adresse de l’élève : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Arrêt de montée : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone N° : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Garde alternée :
si Oui, 2ème adresse de l’élève :
Adresse de l’élève : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Représentant légal de l’élève : (écrire en MAJUSCULES) :
NOM :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : (si différente) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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__ /__ /__ /__ /__ ou
Carte demandée :
TACT Scolaire
__ /__ /__ /__ /__
Eléments à fournir :
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→ Photo récente d’Identité
→ Attestation d’inscription rentrée 2016/2017 délivrée par les établissements scolaire de Chauny - Tergnier ou cachet de l’établissement (voir bas du formulaire)
Retrait de la carte : à l’Agence TACT ou établissement scolaire
Nous reconnaissons avoir pris connaissance du règlement intérieur concernant le transport scolaire dont un exemplaire nous a été remis ce jour.
Signature du responsable légal et de l’élève, précédées de la mention « lu et approuvé » :
Cachet de l’établissement :
6) Date : ___/___/2016
Signature du responsable légal :
Signature de l’élève :
VISA CHEF D’ETABLISSEMENT
Le : __/__/2016
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Cadre réservé à l’Agence TACT :
Date de réception : _ _ /_ _ /2016
Carte dossier n° _______________
Dossier :
Accepté
Refusé : Incomplet Hors CCCT
Autre :
Elèves domiciliés et scolarisés à ChaunyTergnier,
Trajets : Lignes TACT Scolaires
Dossier à compléter et à déposer à l’Agence
TACT au 150 avenue Jean-Jaurès 02300
Chauny.
La carte de transport scolaire gratuite pour un
aller-retour par jour scolaire (collégiens et
lycéens) et à deux allers-retours uniquement aux
horaires d’entrée et de sortie des établissements
scolaires
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules
nécessitées de la gestion comptable et commerciale et pourront donner lieu à exercice du droit
individuel d’accès auprès de Keolis Château-Thierry dans les conditions prévues par la
délibération n°80 du 1/4/80 de la commission informatique et libertés. Conformément à la Loi
« informatique et liberté » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir
communication des informations, adressez-vous :
Agence Commerciale TACT
150 avenue Jean-Jaurès – 02300 CHAUNY
03 23 40 27 90 03 23 40 03 18
[email protected]
Agence ouverte du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 14h à 18h période scolaire
Du Lundi au Vendredi de 10h à 12h et de 14h à 17h période estivale
☺ L’AGENCE RESTE OUVERTE DURANT TOUT L’ETE ☺