MONTEE du GRAND COLOMBIER 14 JUIN 2015
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MONTEE du GRAND COLOMBIER 14 JUIN 2015
BULLETIN D'INSCRIPTION -‐ MONTEE du GRAND COLOMBIER 14 JUIN 2015 Chez Mr Christian LEMAITRE 12 rue de la Roseraie 01350 CULOZ n° dossard individuel n° dossard équipe Nom pour individuel OU responsable de l'équipe Prénom Année de naissance Sexe : F H Adresse Code postal Ville Club ou Association n° licence Téléphone Email EQUIPES Nom de l'équipe Nom/prénom 1er relayeur(euse) Nom/prénom du 2ème relayeur(euse) Nom/prénom du 3ème relayeur(euse) pour les cadettes/cadets A FOURNIR AVEC VOTRE INSCRIPTION, par la POSTE avant le jeudi 11 juin Non licenciés : un certificat médical de non-‐contre indication à la pratique sportive, datant de moins d'un an. Licenciés : photocopie de la licence RAPPEL : Les organisateurs sont couverts par une assurance responsabilité civile. Droit à l'image : Vous autorisez expressément, en votre qualité de participant, les organisateurs ainsi que les ayant droits, tels que partenaires et médias, à utiliser, reproduire, en totalité ou partie, exploiter, les images fixes ou audio-‐visuelles, sur lesquelles vous pourriez apparaître, sur tous supports. joindre le règlement : chèque à l'ordre de ASA-‐CULOZ signature obligatoire 15 € pour les individuels -‐18 € pour les équipes je reconnais avoir pris connaissance du règlement je déclare avoir lu et adhérer au règlement général de la Montée du Grand Colombier, consultable sur www.asathle.org rubrique EVENEMENTS col du Grand Colombier gymnase FALCONNIER