plaquette_strategie_Lutte contre les fraudes

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Stratégie de la CNMSS
Notre
Stratégie
La lutte
contre les
fraudes
à la CNMSS
Service Communication - decembre 2014 - Crédit photo : Sirpa Marine, Terre, Air.
La CNMSS s’inscrit résolument dans le
nécessaire redressement des comptes publics
et fait de la lutte contre les fraudes (LCF) une
priorité.
La convention d’objectifs et de gestion
2011-2014, qui lie la CNMSS à l’Etat, a pour
axe principal la professionnalisation des
services chargés de mettre en œuvre cette
politique, tout en poursuivant la mobilisation de
chaque agent, acteur potentiel de la LCF.
Il est décliné à travers quatre volets :
⇒ l’amélioration de la détection des abus et
fraudes ;
⇒ la mise en œuvre de la politique de sanction
appropriée et le recouvrement des indus ;
⇒ le renforcement du pilotage et de la
coordination en matière de lutte contre les
fraudes ;
⇒ le développement des partenariats.
Nos résultats 2013
⇒ 1 540 193 euros notifiés à la suite d’abus de
facturation ou de fraudes.
⇒ Un préjudice évité de 1 125 446 euros.
⇒ Et d’autres actions (mises en garde,
signalements au parquet, signalements au
conseil de l’ordre, plaintes…).
Co n tacts
l
CNMSS
SERVICE FRAUDES ET RECOURS ACCIDENTS
Bureau lutte contre les fraudes
83090 TOULON CEDEX 9
l
04 94 16 36 00
l
www.cnmss.fr
La CNMSS solidaire de votre santé
www.cnmss.fr
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Notre
Organisation
Une organisation spécifique
⇒ Un comité de direction lutte contre les
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fraudes, présidé par le directeur et composé
des chefs de département et du référent
fraude, pour définir la stratégie et suivre la
réalisation du plan d’action.
Un référent national fraude, interlocuteur
unique pour les partenaires externes, plus
particulièrement chargé de réaliser le plan
d’action de l’établissement, d’en coordonner
la mise en œuvre et d’en rédiger le bilan.
Un comité technique lutte contre les fraudes
rassemblant les différentes expertises pour
bénéficier d’une approche pluridisciplinaire
des dossiers.
Un bureau lutte contre les fraudes,
responsable de l’instruction des suspicions
de fraude.
Des bureaux dédiés, au niveau de
l’ordonnateur, du comptable et des services
médicaux pour détecter, analyser et traiter les
dossiers.
Un réseau d’agents relais issus des
départements en charge du cœur de métier
(assurance maladie et soins médicaux
gratuits).
Le plan d’action et le bilan sont présentés
chaque année au conseil d’administration.
Le bilan est également communiqué à la
Direction de la sécurité sociale.
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Nos
Actions
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Améliorer le pilotage.
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Renforcer la collaboration
avec les partenaires
externes.
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Contractualiser des objectifs portant sur la lutte contre les fraudes avec les différents acteurs
internes concernés.
Centraliser au sein de la même entité le traitement des fraudes et les suites contentieuses.
Développer l’échange de données et d’informations avec nos prinicpaux partenaires (autres
régimes d’assurance maladie, mutuelles, ...) dans un cadre conventionnel.
Mettre en oeuvre les dispositifs de détection tels le Répertoire national commun de la
protection sociale (RNCPS), les outils mis à disposition par la DGFIP.
Prévenir les fraudes.
Fraudes internes :
- mettre le processus de gestion des habilitations sous contrôle interne,
- lancer les travaux de remplacement de l’architecture de gestion sécurisée des accès au
système d’information.
Fraudes externes à l’assurance maladie :
- intégrer dans les procédures de travail les nouveaux outils développés dans le cadre de la
lutte contre les fraudes,
- poursuivre les paramétrages spécifiques dans les systèmes d’information.
Contrôler la tarification des
hôpitaux d’instruction des
armées dans le cadre de
l’article L162-22-18 du code
de la sécurité sociale.
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Réaliser le premier contrôle sur la tarification à l’activité.
Se doter des outils et mettre en place la procédure de traitement des indus pour le compte de
l’ensemble des régimes.
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Contrôler le respect des cotations et des règles de cumul par les professionnels de santé.
Détecter les anomalies de facturation qui conduisent la CNMSS à prendre en charge des
facturations incombant aux soins médicaux gratuits (SMG) pour des assurés exonérés au titre
de l’article L115 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de la guerre.
Contrôler les consommations médicales abusives, associées à du nomadisme qui peuvent
révéler l’utilisation d’ordonnances volées ou falsifiées.
Contrôler l’activité des auxiliaires médicaux, axer le contrôle sur le cumul d’actes ou le nonrespect de la prescription médicale et sur les facturations d’actes réalisés lors de périodes
d’hospitalisation des patients.
Poursuivre les contrôles :
quelques exemples.
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