Autorisation d`image personne mineure

AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE POUR PERSONNE MINEURE
Lors du concours « Débarque tes stéréotypes », organisé par la Mission académique « Egalité des droits entre
les filles et les garçons » et la Délégation Régionale aux Droits des Femmes et à l’Egalité (DRDFE) entre
Octobre 2016 et Avril 2017, un photographe sera présent à certaines étapes de présentation des productions,
et les élèves participant-e-s pourront être photographié-e-s et/ou filmé-e-s.
Pour autoriser la prise de photographie et d’image, merci de remplir le formulaire ci-dessous.
JE SOUSSIGNÉ(E) :
Nom : ................................................................................................................................................................
Prénom : ............................................................................................................................................................
Demeurant :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………......................................................................
Téléphone :…………………………………………………………………………………….................................................................
AGISSANT EN QUALITÉ DE REPRÉSENTANT LÉGAL DE :
Nom et prénom : ..............................................................................................................................................
Cède au Rectorat de la Martinique ainsi qu’à la DRDFE, les droits qu'ils détiennent sur l'image de leur enfant
telle que reproduite dans les séquences audiovisuelles (prises de vue photographiques, interview filmée et
audio, citations écrites : commentaires et noms/prénoms), réalisées par les photographes/journalistes lors
des différentes étapes du concours « Ils et Elles imaginent ».
En conséquence autorise le Rectorat de la Martinique et la DRDFE à fixer, reproduire, communiquer et
modifier par tout moyen technique les séquences audiovisuelles réalisées sur tout support (papier,
numérique, internet) en France et dans l'Union Européenne, sauf utilisation publicitaire et commerciale et
ce pour toute la durée de protection des droits telle qu'elle ressort de la législation en vigueur notamment
au sens des dispositions du code de la propriété intellectuelle.
L’autorisation ci-dessus énoncée est accordée à titre gratuit.
La personne ne souhaitant ou ne pouvant pas être photographiée et/ou filmée doit nous le signaler à son
arrivée et pendant toute la durée de la manifestation.
Fait à :
Le :
(Signature du Représentant légal)
Rectorat de la Martinique
Les Hauts de Terreville
97233 Schoelcher
DRDFE - Préfecture de Région
Bâtiment central
Rue Victor Sévère
97200 Fort de France