Lycée François Bazin

Lycée Jean Jaurès
17 rue Ruinart de Brimont
BP 10338
51062 REIMS CEDEX
Demande d’autorisation :
Documents à adresser au service
Tél. : 03.26.40.78.36
Fax : 03.26.40.91.50
E-mail : [email protected]
d’absence, de sortie scolaire,
de présence exceptionnelle
et/ou d’échange de service
des Contrats Aidés
du Lycée Jean Jaurès
SALARIÉ(E)
Nom – Prénom :
………………………………………………
Nom de jeune fille :
………………………………………………
Fonction :
Aide administrative /_/
Nom et adresse complète de l’école :
………………………………………………
A.S.E.H. /_/
E.A.P. /_/
………………………………………………
………………………………………………
A …………………………, le …………………………
Signature du salarié,

Absence
Le :
|____/____/______|
de ……h…… à ……h……
………………………………………………
Le :
|____/____/______|
de ……h…… à ……h……
………………………………………………
Le :
|____/____/______|
de ……h…… à ……h……
………………………………………………
Du :
|____/____/______|
à ……h……
Motif : (joindre le justificatif) :

au
|____/____/______| à ……h……
………………………………………………
Sortie scolaire
Le :
|____/____/______|
de ……h…… à ……h……
………………………………………………
Le :
|____/____/______|
de ……h…… à ……h……
………………………………………………
Le :
|____/____/______|
de ……h…… à ……h……
………………………………………………
Lieu/Motif : ..........................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Projet : ..................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Sans remboursement de frais de mission.
Les heures effectuées, en plus du service normal, seront à récupérer dans les meilleurs délais.

Présence exceptionnelle
Le :
|____/____/______|
de ……h…… à ……h……
………………………………………………
Le :
|____/____/______|
de ……h…… à ……h……
………………………………………………
Le :
|____/____/______|
de ……h…… à ……h……
………………………………………………
Du :
|____/____/______| à ……h……
au
|____/____/______| à ……h……
Motif (Réunion, comité directeur, récupération d’heures dues, kermesse…) : ....................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
SALARIÉ(E)

Echange de service (changement d’établissement provisoire
ou de service)
Nom et adresse complète de l’école où le salarié sera affecté :
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
Pour la période du |____/____/______| à ……h……
Nombre d’heures du service échangé :
au
|____/____/______| à ……h……
……h……
Pour une durée supérieure à une journée, vous devez nous transmettre un emploi du temps détaillé.
DIRECTEUR / DIRECTRICE / CHEF D’ETABLISSEMENT D’AFFECTATION
Demande accordée
/_/
Echéancier de récupération (en concertation avec le salarié)
Dates
Horaires
Demande refusée :
/_/
Sans récupération :
/_/
Avec retrait salaire :
oui
/_/
non
Dates
Horaires
/_/
Cachet de l’établissement
A …………………………, le …………………………
Nom et signature du chef d’établissement,
Mme / M.………………………………………
PROVISEUR DU LYCEE JEAN JAURES
Demande accordée
/_/
Demande refusée
A Reims, le …………………………
Le Proviseur,
M. VINCENOT
/_/