Entre science et tradition, l`accouchement du siège par voie basse

Entre science et tradition, l’accouchement
du siège par voie basse
F. Goffinet
Maternité Port-Royal
INSERM U953 Recherche épidémiologique en
santé périnatale et en santé des mères et des enfants
Enfanter le monde
26 novembre 2010, Québec
L’accouchement du siège
une histoire “ancienne”
• Le 20ème siècle et avant l’evidence based
medecine...
• Le Term Breech Trial
• Après TBT
– Etude rétrospective Port Royal
– PREMODA
• Les enseignements
• Conclusion: un problème de société ?
2
François Mauriceau
(1637-1709)
Premier accoucheur de
la Maternité de Paris
L’obstétrique est une spécialité:
de la tradition à la science
(anatomie, physiologie etc)
“les maladies des femmes grosses
et accouchées”
3
Marguerite le Boursier
du Coudray, 1714-83
maîtresse sage-femme
du Châtelet à Paris
enseignement ds toute
la France
avec un mannequin
(Brevet Royal par
Louis XV)
Forme plus de 5 000
Sage-femmes
4
Erich Franz Bracht
1882-1969
5
Mary Hannah
Ère de
l’evidence based
medecine
1er large essai sur le
mode d’accouchement
du siège
(Lancet 2000)
L’obstétrique “moderne” avant le
TBT en France et en Belgique
• Tradition de la voie basse (en général)
« valeur ajoutée»
• Taux de césarienne aux environs de 1520%
• Le management de l’accouchement du
siège est enseigné
• Protocoles strictes (sans évidence
scientifique)
7
Essai randomisé - TBT
(Hannah et al, Lancet, 2000)
« Tentative d’accouchement VB » vs « Césarienne
programmée » (2088 patientes, 121 centres, 26 pays)
Résultats en faveur de la césarienne programmée :
Mortalité ou morbidité périnatale sévère :
5,0% vs 1,6 % ; RR = 3,0 [1,8-5,3]
Pays développés : 5,7 vs 0,4 % ; RR = 14,3 [3,4-50,0]
Morbidité sévère maternelle
3,9% (césarienne) vs 3,2% (VB) RR = 1,24 [0,79-1,95]
Début des années 2 000 : Phase de
sidération puis d’abandon
Editorial Lancet (Lumley)
Rapidement, modification de nombreuses
recommandations nationales
Inflation extraordinaire du taux de césarienne en cas de
présentation du siège dans de nombreux pays
Arrêt de la pratique et de l’enseignement dans de
nombreux centres universitaires
Discussion du TBT (1)
Goffinet F, Blondel B, Bréart G. [Breach presentation: questions raised by the controlled trial
by Hannah et al. on systematic use of cesarean section for breach presentations]. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris) 2001; 30(2):187-190
Validité interne :
Bonne application de la méthode et résultats permettant de
le vérifier
Critère de jugement principal justifié et bien défini
Analyse en intention de traiter mais : Est-il légitime d ’inclure les
complications n ’ayant manifestement pas de relation avec la voie
d ’accouchement sans discuter ?
Biais potentiels:
Biais de jugement ? absence de mesure en aveugle du groupe
d’attribution du critère de jugement principal
Biais de mesure ? mesure de la morbidité néonatale sévère 2 fois plus
élevée parmi les pays à mortalité périnatale basse (2,5% vs 5,1%)
Discussion du TBT (2)
Validité externe :
Pratiques obstétricales françaises d’acceptation de la voie
basse ou de conduite du travail sensiblement éloignées des
pratiques décrites dans l’article
Qui sont les femmes incluses dans cette étude :
NB moyen de cas inclus par an par maternités = 5 femmes (durée
étude = 3 ans 1/2).
Certains centres ont probablement inclus 1 à 2 cas par an
Extrapolation aux autres femmes présentant les mêmes critères
d ’inclusion ?
Qui sont les équipes obstétricales participantes ?
Sélection des TVB et règles de conduite du travail
Port-Royal
N = 913
Term Breech trial
N=1996
Décision de voie
d’accouchement
Collégiale
94%
Randomisation en SdT
40%
Pelvimétrie
90%
10%
Echographie
98-100%
59-69%
Déclenchement
8%
15%
Surveillance RCF
continu
Intermittente (15’)
Dynamique tolérée
1 cm/h
0.5 cm/h
Durée EE ≥ 30’
7%
18%*
*FdR ENA Min Su 2003
Evaluation de sa pratique
Évaluation dans son service
Évaluation dans sa région, son pays
Étude rétrospective à la maternité Port-Royal
(Kayem et al. Eur J OG 2002)
• Étude rétrospective 1993 - 1999
• Objectif: comparer les résultats néonataux
selon le choix de la voie d ’accouchement
• Patientes incluses: Siège à terme (singletons)
entre 37 et 41 SA.
• Analyse sur les populations à bas et haut
risque fœtal.
Population à bas risque fœtal
n = 501
Tent. VB
n = 322
CS Progr.
n = 179
p
Poids moyen
3197
3283
0.97
morbidité NN
4.0 %
4.5 %
0.82
Apgar < 7 à 5mn
2.8 %
1.1 %
0.21
Transfert en NN
6.5 %
7.3 %
0.75
PH <7.20
26.1 %
20.0 %
0.52
Traum. Sévères
n=3
n=1
0.67
Mortalité
n=0
n=1
0.17
Traumatismes néonataux
• Dans le groupe voie basse:
– 2 céphalhématomes
– 2 fractures de la clavicule
– 3 plexus brachial transitoires
• Dans le groupe césarienne systématique:
– 1 paralysie faciale transitoire
– 1 décès néonatal
Etude PREMODA
Promoteurs
(PREMODA Study group, Am J Obstet Gynecol, 2006)
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
Société Française de Médecine Périnatale
INSERM (U149)
DRC Paris (PH-RC National 2001 + 2003)
Groupement des Gynécologues de Langue Française de
Belgique
Fonds national de la recherche scientifique (Belgique)
Objectifs principaux de l’étude
Comparer la mortalité et la morbidité néonatale dans
les groupes « tentative d’accouchement voie basse »
et « césarienne programmée »
Dans les conditions de pratique en France et en Belgique
Dans une population de
présentation du siége à terme
Type d’étude : Étude
prospective observationnelle
Permet l’étude de la morbidité et de la mortalité de toute la
population en fonction des pratiques actuelles
Étude interventionnelle peu envisageable
Modification des pratiques
Problème de faisabilité : 12 000 sujets nécessaires
Grand nombre de patientes non incluses
Suivi des patientes et
recueil des données
Suivi des patientes :
Effectué selon les habitudes de l’équipe obstétricale
Recueil des données :
Du 1er juin 2001 au 31 mai 2002
16 régions hors paris, 6 réseaux périnatals en région parisienne,
Belgique, 175 maternités
8 105 présentations du siège
Vérification par le coordonnateur de l’exhaustivité des
données dans une maternité par région tirée au sort
CS avt travail
4 791 (59,1%)
CS pdt travail
1 489 (18,4%)
CS programmées
avec travail débuté
757 (9,3%)
Voie basse
1 825 (22,5%)
CS pdt travail (avec
accord voie basse)
732 (9,0%)
31
(0,4%)
Groupe césarienne
programmée
5 579 (68,8%)
Groupe tentative
de Voie basse
2 526 (31,2%)
Décès per-partum, néonatals et post-natals
tentative de
voie basse
n = 2 614
césarienne
programmée
n = 5 494
Décès per-partum
4 (1,6 ‰)
0
Décès néonatals
9 (3,5 ‰)
6 (1,1 ‰)
Étiologies des 4 décès per-partum
terme
Atrophie ponto-cérébelleuse sév.
1
39 SA
Fœtus Arlequin (Ichtyose cgtale sév.)
1
39 SA
Accouchement à domicile
1
40 SA (Non suivie)
Accouchement à domicile
1
grossesse ignorée
Détails des décès NN et post-natals (n = 15)
cause
mode acct
terme (SA)
jour du décès
Tronc artériel commun
VB
37
J3
Maladie d ’Ebstein
CS pdt Tv
39
J39
Amyotrophie spinale infantile
VB
38
J18
Trisomie 18
VB
40,5
J8
Trisomie 18
CS pdt Tv
39,5
J60
Trisomie 13
VB
37,5
J49
Trisomie 21
VB
38,5
J30
Détails des décès NN et post-natals (n = 16)
cause
mode acct
terme (SA)
jour du décès
Maladie péroxysomale
VB
41
J330
Métab. pyruvate-glucog.
VB
39
J16
Trisomie 13
CS prog
37,5
J2
Syndrome polymalformatif
Cs prog
39
J97
Syndrome polymalformatif
Cs prog
39
J52
Syndrome polymalformatif
Cs prog
40
J17
Exencéphalie
Cs prog
38,5
J2
Mort Subite du NRS
Cs prog
39,5
J15
Morbidité néonatale
(naissances vivantes hors malformations léthales et
accouchements à domicile)
tentative de
voie basse
n = 2 502
césarienne
programmée
n = 5 573
p
Apgar à 5 mn < 4
Apgar à 5 mn < 7
4 (0,2)
37 (1,5)
1 (0,02)
26 (0,5)
0,02
<0,01
Intubation
> 24 h
26 (1,0)
10 (0,4)
32 (0,6)
21 (0,4)
0,02
NS
Convulsion
> 24 h
4 (0,2)
1 (0,04)
7 (0,1)
4 (0,1)
NS
NS
HIV I-II
1 (0,04)
2 (0,04)
NS
Morbidité néonatale
(naissances vivantes hors malformations léthales et
accouchements à domicile)
tentative de
voie basse
n = 2 502
césarienne
programmée
n = 5 573
p
Réanimation néonatale
54 (2,2)
91 (1,6)
NS
Réanimation > 4 jours
23 (0,9)
53 (0,9)
NS
Médecine néonatale
140 (5,6)
280 (5,0)
NS
Total traumatismes
clavicule
plexus
45 (1,8)
15
5
26 (0,5)
5
4
<0,01
Mauvais état néonatal
(naissances vivantes hors malformations léthales et
accouchements à domicile)
tentative de
voie basse
n = 2 502
Mauvais état néonatal
Décès in utero
Décès per-partum hors malf.
Décès NN hors malf.
40 (1,6)
2 (0,1)
0
0
césarienne
programmée
n = 5 573
81 (1,45)
7 (0,1)
0
1
p
0,51
Mauvais état néonatal
comparaison avec les résultats du TBT
tentative de
voie basse
%
césarienne
programmée
%
RR
[IC 95 %]
Hannah total
5,0
1,6
3,0 [1,8-5,3]
Hannah
pays « développés »
5,7
0,4
14,3 [3,4-50,0]
Hannah « pays
en voie de développt »
4,4
2,9
1,5 [0,8-2,9]
PREMODA
1,6
1,45
1,40 [0,9-2,2]*
* Odds ratio ajusté sur indication de la césarienne, parité, terme etc
Conclusion de PREMODA
• Il existe peut-être un excès de risque périnatal lié à
la tentative de voie basse mais :
• La différence entre les deux groupes et le risque
absolu en cas de tentative de voie basse sont très
différents des résultats de Hannah et al
– les résultats du TBT ont grandement participé à
l’augmentation du nombre de césariennes programmées
– Ces résultats ne sont valables que dans un pays qui
continue à avoir une politique de VB avec un
enseignement
L’accouchement par voie basse est-il encore une
option raisonnable en cas de présentation du siège ?
• Analyse de l’ensemble des données disponibles
–
–
–
Autres types d’études
Aspects à plus long terme
Aspects maternels
• Réflexion sur excès de risque, risque absolu
• Relation entre Evidence Based Medecine et
implication pour la pratique clinique
Morbidité et mortalité des sièges à terme:
voie basse vs césarienne
0.5
1
2
4
Mortalité périnatale
Traumatismes NN
Méta-analyse de Cheng (1993): 24 études entre 1966 et 1992
Gilbert et al, Obstet Gynecol 2003
Registre Californien : 100 667 sièges ! (1991-1999)
VB vs césarienne avt travail
Hors malformations, PDN=2,5-3,8 kg.
Résultats sur le nullipares :
0.5
1
2
6
10
14
Mortalité
Vent. méca
Plexus
33,9
asphyxie
Gilbert et al, Obstet Gynecol 2003
Proportion de voie basse :
Global : 4,9 %
Nullipares : 2,5 %
Multipares : 9 %
!
Siège et voie d ’accouchement : excès de morbidité
périnatale en cas de voie basse
(grandes études rétrospectives en général)
Niveau du risque périnatal et critères de jugement
très variables
Risque maternel non évaluable avec ces études
Etiologies des décès et d ’un mauvais état néonatal ?
La plus grande partie de cet excès n ’est pas du aux
accidents liés à l ’expulsion
Accidents de fin de grossesse et du travail
Césariennes programmées mieux suivies (études
rétrospectives)
Suivi de la grossesse et du travail en cas de tentative
de voie basse ?
Études hospitalières rassurantes
Pronostic périnatal
résultats selon les critères considérés
Whyte et Hannah, Am J Obstet Gynecol 2004
tentative de
voie basse
%
césarienne
programmée
%
RR
[IC 95 %]
Hannah 2000 total
5,0
1,6
3,0 [1,8-5,3]
Hannah 2000
pays « développés »
5,7
0,4
14,3 [3,4-50,0]
Hannah 2000 « pays
en voie de développement »
4,4
2,9
1,5 [0,8-2,9]
3,1
2,8
0,92 [0,7-1,3]
Hannah 2004 décès ou
retard psychomoteur à 2 ans
18 morbidité sévère < 28 jours : tous vont bien à 2 ans sauf un décès (malfo. congénitale)
Quel risque néonatal à prendre en compte ?
Pronostic à long terme des sièges nés à terme
• Pas de différences entre VB et césariennes pour l ’IMC
(plutôt liée à l ’hypotrophie) (Krebs, BMJ 1999)
• Pas de différences entre VB et césarienne pour le handicap
neurologique à l’âge scolaire (1 645 sièges à terme) (Danielan,
BMJ, 1996)
• Déficit neurologique siège > céphalique indépendant de la
voie d’accouchement (Bartlett, Obstet Gynecol 2000)
• association entre QI et siège indépendant de la voie
d’accouchement (population de conscrits) : -3.3 points
(p<0,05) (Sorensen, epidemiology, 1999)
Vous avez près de trois fois plus de
risque que votre bébé décède in utero
lors de la prochaine grossesse si on
fait une césarienne
Risque de MFIU inexpliquée à la prochaine
grossesse en cas de césarienne
(Smith et al, Lancet, Nov 2003)
Ecosse
120 633 singletons (2ème BB) dont 17 754 utérus
cicatriciels
Malformations, immunisations rhésus exclues
Risque de décès in utero ≥ 34 SA lié à l ’ATCD de
césarienne
Inexpliqué : OR ajusté : 2,74 [1,74-4,30]
Ajustement = âge, taille, conditions SE, tabac, patho de la
première grossesse, intervalle entre les deux grossesses
Risque absolu de MFIU après 39 SA (cicatriciel vs non) :
1,1/1 000 vs 0,5/1 000
Données scientifiques et risques
maternels liés à la voie d ’accouchement
Risques liés à la césarienne:
Mortalité plus de 3 fois supérieure à la voie basse (Schuitemaker 1997, Welsch
1994, BouvierBouvier-Colle 1998, Hall Lancet 1999)
Morbidité sévère (infections, embolie pulmonaire, accidents
d ’anesthésie etc) (Baille 1995, Langer 1998)
Etude cas-contrôle en population 1996-2000 (Deneux C , Obstet Gynecol 2006)
Risque de décès maternel lié au mode d accouchement :
ORajusté : 3,64 (2,15-6,19). 65 cas, 10 000 témoins. L excès existe pour les
césarienne avant et pendant le travail.
Exclusion de ttes les femmes avec pathologies, hospitalisations
anténatales
Excés significatif de décès selon les causes infectieuses, thromboemboliques et d anesthésie. Pas de différences sur le risque de décès lié
aux HPP
Evidence Based Medecine et implication
dans la pratique
La pratique clinique, l’expérience du praticien, l‘individu
ont tendance à s’effacer, à disparaître en face d’une certaine
interprétation de l’EBM
Extrapolation difficile en cas de pathologie ou d’intervention
complexe, en particulier dans le cas des essais randomisés
(Kotaska A. Inappropriate use of randomised trials to evaluate complex
phenomena: case study of vaginal breech delivery. BMJ. 2004)
Sulfate de magnésium en
cas de crise d ’éclampsie
Mode d ’accouchement
en cas de siège
Sulfate de magnésium en
cas de crise d ’éclampsie
Mode d ’accouchement
en cas de siège
« 2 individus » très « variables » devant cette
problématique
Maladie bien
définie
Traitement
bien défini et
reproductible
Intervention très variable :
acceptation de la VB :
suivi de la grossesse
suspicion de macrosomie
bassin
type de siège, parité
déclenchement ?
conduite du travail :
stagnation
RAM, Ocytocine ?
quand débuter les efforts expulsifs ?
expérience de l’accouchement du siège
dans toutes les décisions pendant la
grossesse et l’accouchement
Informations aux patientes
• Solution confortable :
– Distribution de l’article TBT
• Moins confortable (car il va falloir expliquer !) :
– Toute ma bibliographie sur le sujet ?
– Information la plus claire possible avec implication du
médecin adaptée aux caractéristiques individuelles de la
femme et de sa grossesse
– Décision partagée, mais aussi avec le médecin !
– Déresponsabilisation et non implication des médecins :
conséquences importantes en terme de santé (pas sûr que
les médecins seront moins « attaqués » …)
Option raisonnable
Caractéristiques de
la patiente
Médecine
fondée sur
des preuves
Expérience
clinique
meilleure prise en charge des
patientes
Email d’A Lalonde au CNGOF (2005)
Une femme est morte récemment à Ottawa. Elle venait
d’Afrique et avait accouché normalement de 4 enfants.
Elle s’est présentée en travail avancé avec une
présentation du siège mais personne n’a voulu
l’accoucher. Elle a été césarisée et est décédée chez elle
3 jours plus tard d’une probable embolie pulmonaire.
Quelle honte, qu’aujourd’hui, pas un obstétricien à
Ottawa ne soit capable de faire un accouchement du
siège par Voie basse.
André B. Lalonde
Vice-président administratif (SOGC)
Conclusion (1)
Les données nous montrent que la voie basse en cas de
présentation du siège est associé en moyenne à un excès de
risque périnatal
La réponse est-elle la césarienne systématique ?
Excès de risque faible, risque absolu faible : en particulier dans les
centres où il existe encore une pratique large de la tentative de voie
basse
Risque de quel état de santé ?
Risques et inconvénients de la césarienne, d’une telle politique
De nombreuses femmes désirent accoucher par voie basse !
Doit-on leur faire croire que c’est dangereux ?
Conclusion (2)
Attitude raisonnable
Attention particulière aux éléments du dossier
Information et implication du médecin dans les décisions
proposer une voie basse aux femmes qui présentent des
conditions obstétricales optimales
Responsabilité importante des centres universitaires
comme leader d’opinion et comme formateur
Raisonnement similaire pour les céphaliques à
terme: problème de société ?
« We agree that clinicians need
to continue to be educated as to
how to undertake safely a
vaginal breech delivery, since
such delivery will continue to
occur despite a widespread
policy of planned caesarean… »
(Hannah ME, Lancet 2001 Jan ;
357 : in Correspondance n° 9251)
50
2 janvier 1859: Prof
Eduard Arnold Martin, à
Berlin a un accouchement du siège difficile
La mère est Vicky, soit Victoria Adélaïde
Marie Louise de Saxe-Cobourg-Gotha,
princesse royale de Grande-Bretagne et
d’Irlande, puis, par son mariage, reine de
Prusse et Impératrice d’Allemagne (Fille aînée
de la reine Victoria )
Le domestique chargé d'avertir les
médecins du déclenchement du travail
tarde. Les gynécologues qui
accompagnent ensuite la princesse se
montrent hésitants et n'examinent leur
patiente qu'habillée d'un épais vêtement
Or, le bébé se présente par le siège et
l'accouchement manque de provoquer
la mort de la princesse et de son fils
Le bébé 40 ans plus tard51
Guillaume II d’Allemagne
Une mauvaises sélection et conduite du
travail en cas de Siège VB peut conduire
à une atteinte définitive du
plexus brachial
des conséquences sur le
comportement
des millions de victimes lors de
la guerre 1914-18