…que celui-ci est apte à la pratique de sports en colonie de

au médecin de ...................................................................................
Nom et prénom du participant
Les Vacances qui changent la vie
inscrit au séjour.................................................................................
Nom du séjour
du ........................................... au .............................................. 20……
Docteur,
Notre association propose des séjours pour enfants et jeunes avec des activités et
des sports divers. Nous avons de ce fait besoin de votre avis et de vos éventuelles restrictions.
Nous vous remercions par avance pour votre aide en remplissant le certificat
ci-dessous.
CERTIFICAT MEDICAL…
Je soussigné......................................................................................................................... , docteur en médecine,
certifie, après avoir examiné M
............................................................................................................................. ,
…DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DES SPORTS EN COLONIE DE VACANCES
…que celui-ci est apte à la pratique de sports en colonie de vacances avec les observations suivantes : ...................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
…DE VACCINATIONS
…que celui-ci a ses vaccinations obligatoires (antidiphtérique, antitétanique et
antipoliomyélite) à jour, sauf indication médicale reconnue. Dans ce cas, merci de
la noter ci-après. .............................................................................................................................................
Fait à........................................................................................... le ..................................................... 20........................
Signature
Association Matthania - 430 Rue Ste Claire Deville - 83100 Toulon
 : 04 4 27 04 14 - Fax : 04 94 31 58 48 - mél : [email protected]
Tampon
K:\Fichiers\Matthania\DOSSIERS & DOCUMENTS
SEJOURS 2012\Certificats médicaux - attestations 2012\2Certificat médical général 2012.docx 18/02/2012