Adhésion 2017-Certif-Droit Image

ADHESION Association Sportive HUTCHINSON
Année 2017
Nouvelle adhésion :
Renouvellement adhésion :
Partie à compléter par l'athlète (en MAJUSCULE) :
Nom :
Prénom :
Date de naissance (jj/mm/aaaa):
Adresse :
Ville:
CP :
Tél. :
@mail :
Port.
………………………………………………………………@.................................................
Site Hutchinson :
Châlette
Sport(s) pratiqué(s) :
Licencié(e)
Pannes
CDR
____________
Course à pied
Vélo route
V.T.T.
Triathlon
Randonnée
Hand Ball
Tennis
Bowling
Oui
Non
Si Oui, préciser :
Taille tenue =>
Autres:
N° Licence:
Maillot :
S
M
L
XL
/ Short :
V1
V2
S
M
L
XL
Partie réservée à l'association :
Catégorie :
ES
SE
V3
Date du certificat médical ou de la licence :
Mode de règlement :
Date du règlement :
Chèque
/
Espèce
/ 2 0
Montant de la cotisation : 22€ (règlement à l'ordre de AS Hutchinson )
Fait à :
Le :
Signature de l'adhérent :
Document à remettre avec règlement, copie du certificat médical ou licence, droit à l'image signé à :
5453 - Pt courrier: 5 - [email protected]
Frédéric ROUX (Secrétaire) :
Stéphane RIVIERE (Trésorier) :
5088 - Pt courrier:18 - [email protected]
CERTIFICAT MEDICAL
Pris en application des articles L.231-2 et L.231-3 du code du sport
Je soussigné Docteur :
Demeurant à :
Certifie avoir examiné ce jour Melle/Mme/M. :
Né(e) le :
/
/
Demeurant à :
Et n'avoir constaté, à ce jour, de contre indication à la pratique en compétition de :
Athlétisme
Course à pied
Vélo de route et V.T.T.
Tennis
Natation
Bowling
Canoë-kayak
Triathlon
Raid multi-sport
Hand Ball
(autres)
Fait à :
Le :
Cachet et signature du médecin :
Document à remettre avec règlement, copie du certificat médical ou licence, droit à l'image signé à :
Frédéric ROUX (Secrétaire) :
5453 - Pt courrier: 5 - [email protected]
Stéphane RIVIERE (Trésorier) :
5088 - Pt courrier:18 - [email protected]
AUTORISATION DROIT A L'IMAGE
Afin de respecter les règles d'exploitation de l'image d'autrui, nous vous serions reconnaissants de
bien vouloir autoriser l'Association Sportive Hutchinson à vous photographier pendant les activités
organisées par l'Association Sportive Hutchinson.
Exemple de support de publication :
- Site web "http://ashutchinson.fr/" (site non restreint)
- Bulletin "L'écho du site" (journal destiné au personnel Hutchinson)
En tant qu'adhérent de l'Association Sportive Hutchinson,
Je soussigné(e) :
Demeurant à :
Accorde à l'Association Sportive Hutchinson, ses responsables, et toute personne agissant avec
leur autorisation, la permission de publier toutes les photographies ou images privées dans le
cadre de l'activité de l'Association Sportive Hutchinson (entrainements, compétitions, réunions,
festivités, stages…) à des fins de relations publiques, comme bon lui semble.
En acceptant, je m'engage à ne faire aucune restriction de mon droit à l'image et de ne demander
aucune contrepartie à l'Association Sportive Hutchinson.
En échange, l'Association Sportive Hutchinson s'engage à ce que la publication ou la diffusion de
mon image, ainsi que les légendes ou les commentaires accompagnant cette publication ou cette
diffusion, ne devront en aucun cas porter atteinte à mon intimité, ma dignité, ma vie privée et ma
réputation.
Cette autorisation est valable pour la durée d'adhésion de l'année souscrite et sera renouvelable
par tacite reconduction sauf mention contraire de ma part.
Fait à :
Le :
Signature de l'adhérent :
(précédé de la mention manuscrite "lu et approuvé")
Autorisation à remettre avec la fiche d'adhésion à :
Frédéric ROUX (Secrétaire) :
5453 - Pt courrier: 5 - [email protected]
Stéphane RIVIERE (Trésorier) :
5088 - Pt courrier:18 - [email protected]